Запорожская областная клиническая больница кардиология

Свою единственную поездку в Запорожье я вспоминаю до сих пор. Репортаж о первой в Украине удачно проведенной трансплантации сердца профессором А.С. Никоненко долго обсуждали сторонники и противники трансплантологии. Тогда мне удалось познакомиться со многими специалистами Центра трансплантации, выслушать немало мнений, касающихся внедрения в Украине современных медицинских технологий. 
Собственно, эта поездка стала своеобразным продолжением темы, однако в ином ракурсе – в плане внедрения тромболитической терапии при различных патологиях. Подробно ознакомившись с положительным опытом в Харькове, мы продолжили развивать тему, которая остается актуальной как в нашей стране, так и за рубежом. Однако Запорожье оказалось крепким орешком. И если в Харькове все было просто и ясно, то здесь сложно и неоднозначно. Впрочем, судите сами. 

День первый. От компетентности врача – к доверию пациента

Ю. М. КолесникПервый день пребывания в Запорожье мы начинаем с визита в Запорожский государственный медицинский университет. Как и большинство вузов, он имеет свои достижения и свои нерешенные вопросы, что не только не дает права его ректору – доктору медицинских наук, профессору Юрию Михайловичу Колеснику – лишний раз расслабиться, но и стимулирует коллектив университета на реализацию новых планов, идей и возможностей. Не без гордости ректор рассказывает об известных ученых вуза, вспоминает созданные ими школы, своих молодых и талантливых учеников. Рассказать Ю.М. Колеснику есть что, как-никак история Запорожского медицинского государственного университета, начинавшего свой путь с фармацевтического факультета, насчитывает более ста лет. 
Самые теплые слова – в адрес кардиологической школы, активное участие в создании которой принимал бывший ректор вуза, профессор А.Д. Визир. Сегодня в этом направлении трудятся профессора В.Д. Сыволап, С.Н. Поливода, В.А. Визир, специалисты, известные всей Украине. Не останавливаются на достигнутом и молодые доктора медицинских наук, которые активно участвуют в научных разработках, научно-практических конференциях, находят всяческую поддержку со стороны руководства медуниверситета. 
И, наверное, все было бы гораздо лучше и стабильнее, выдели государство адекватные средства под научные разработки, что ведутся в университете. По словам Ю.М. Колесника, в этом году финансирование науки в их вузе составило 140 тысяч гривен. Для примера: на выполнение одной кандидатской диссертации необходимо минимум 50 тысяч, а докторской, соответственно, – в 3-4 раза больше. Вот и приходится выживать самостоятельно, искать дополнительные материальные резервы. В прошлом году на средства вуза приобретено одних только реактивов на миллион гривен, еще миллион выделен на закупку оборудования. Выбирать не приходится: наука без материально-технической базы – это не наука.
– Я ратую за внедрение такого метода, как тромболитическая терапия, считаю это направление очень перспективным. В последние два года мне пришлось вплотную столкнуться с тромболизисом, в нем нуждались мои близкие люди. Я увидел воочию, как тяжелейшие больные, благодаря своевременному введению тромболитика, самостоятельно вставали с постели, а через сутки – ходили. Конечно, это – отличный метод, который нужно внедрять повсеместно. Почему он до сих пор не получил широкого распространения? У меня на это свое мнение. Дело не в деньгах, ведь, как известно, здоровье превыше всего. Проблема заключается в том, что у нас очень низкая культура населения. Наши пациенты попадают в лечебные учреждения очень поздно, когда ни о тромболизисе, ни о применении других высокоэффективных методик говорить не приходится. 
В некоторой степени это и наша вина. Мы, доктора, мало рассказываем, как правильно поступить в той или иной ситуации, мало выступаем с так называемыми «оздоровительными» лекциями. На одном из каналов ТВ у нас была передача «Будьте здорові», где в простой и доступной форме специалисты рассказывали о самых элементарных вещах, которые необходимо знать людям, и о достижениях в той или иной области медицины. Столько звонков было во время и после этих передач! Но, к сожалению, сегодня все телерадиокомпании в Запорожье коммерческие, они требуют денег, и нам пришлось значительно сузить объем таких программ, что, на мой взгляд, очень плохо. В какой-то мере мы используем в целях пропаганды прессу. Я уверен, чем больше будет у нас возможностей донести информацию до населения, тем правильнее люди будут действовать в сложной ситуации, тем больше будет у нас своевременных доставок больных в медицинское учреждение, где вовремя будет оказана необходимая помощь. 
В. Д. СыволапСлучай пообщаться с одним из вышеперечисленных ученых, чье имя хорошо известно кардиологам Украины, представился практически сразу после встречи с Ю.М. Колесником. Заведующий кафедрой факультетской терапии Запорожского государственного медицинского университета, председатель Запорожского областного общества кардиологов, доктор медицинских наук, профессор Виктор Денисович Сыволап, в свое время стоявший у истоков внедрения тромболизиса, с удовольствием согласился с нами побеседовать. И в очередной раз от него мы услышали рассказ о проблеме своевременности оказания помощи пациентам.
– Я ни для кого не открою секрета, если скажу, что чем раньше мы диагностируем такое заболевание, как острый коронарный синдром или ИМ, тем выше вероятность оказания эффективной помощи больному. Ведь в лечении инфарктов миокарда время решает все. И, к сожалению, во многих случаях приходится констатировать, что оно упущено. Здесь может помочь единственное средство – широкая санитарная пропаганда, осведомленность населения об основных аспектах этой проблемы и, конечно, повышение квалификации кадров первичного звена, чтобы участковые и семейные врачи имели настороженность в отношении ранней диагностики ИМ и атипичных форм его начала. 
Затрудняют диагностику инфаркта миокарда и сопутствующие заболевания, которые достаточно часто встречаются у лиц пожилого возраста. В 1997 году специалисты нашей клиники, базой которой является инфарктное отделение клинической больницы скорой и экстренной медицинской помощи, стояли у истоков внедрения тромболитической терапии. Применение системной тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда в первые 6 часов от начала заболевания дало хорошие результаты. Если летальность при лечении ИМ без тромболизиса у нас колебалась от 14 до 18%, то при использовании тромболитиков этот показатель снизился до 4,8-7,6%. Мы были одними из первых, кто в Украине апробировал возможность введения тромболитического препарата на догоспитальном этапе. Подготовили специалистов для нескольких кардиологических бригад «скорой помощи», которые в нашей клинике прошли стажировку. 
В итоге было сделано более 20 догоспитальных тромболизисов, результаты которых дали возможность понять, насколько высока эффективность применения этого метода на раннем этапе заболевания. Позднее это нашло подтверждение в многоцентровых клинических исследованиях. 
В прошлом году, используя такие тромболитические препараты, как альтеплаза и один из видов стрептокиназы, тромболизис проведен почти 100 пациентам, получены хорошие результаты. В целом же через отделение прошло 700 человек с крупноочаговым ИМ, из них 10% проведен тромболизис. Летальность в группе тромболизиса составила 7,6%, тогда как общая летальность – 10,8%. Мне кажется, эти цифры говорят о многом. 
В. В. СыволапВ Запорожье за счет бюджетных средств закупают в первую очередь различные виды стрептокиназы. Объяснить этот факт легко: их стоимость гораздо меньше стоимости современных тромболитических средств. При этом вопросы, что делать, если больному с ИМ необходим повторный тромболизис, или как быть с пациентами, перенесшими мозговой инсульт, почему-то возникают только у врачей. Обратившись к областному кардиологу Запорожской области, заведующему кафедрой пропедевтики внутренних болезней Запорожского медицинского государственного медицинского университета, доктору медицинских наук, профессору Виталию Викторовичу Сыволапу с просьбой прокомментировать данную ситуацию, мы с удивлением поняли, что и среди медиков нет единого мнения.
В отношении бюджетных закупок тромболитиков последнего поколения последовал такой ответ. 
– Как человек государственный, я стремлюсь к тому, чтобы тромболизис применяли у как можно большего числа пациентов. И если положить на чашу весов стоимость тенектеплазы или альтеплазы и стоимость стрептокиназы, препарата, который по ряду позиций ни в чем не уступает двум первым, мы можем на эти деньги провести тромболизис как минимум еще 5-6 пациентам. Мы приветствуем внедрение в практику препаратов для внутривенного струйного введения, поскольку это создает дополнительные удобства для работы специальных кардиологических бригад и делает возможным проведение догоспитального тромболизиса.
– Буквально две недели назад мы вернулись из Харькова, где альтеплазу закупают на средства местного бюджета. Разве это не положительный пример?
– Я не против следовать примеру харьковчан. Мы инициируем в городе и области программы по проведению тромболитической терапии с упором на догоспитальный тромболизис. Считаю, если мы максимально приблизим эту помощь к населению, то получим прекрасный результат. Все зависит от нас и тех возможностей, которыми мы располагаем, благодаря местному и областному бюджетам. Но я вижу проблему гораздо шире – должны быть бюджетные ассигнования, должна быть создана Национальная программа по тромболизису, для реализации которой закупались бы как тромболитические препараты, так и средства сопутствующей терапии. 
О. В. ШершневаВряд ли кто-нибуть сегодня ответит на вопрос, можно ли ожидать в ближайшее время создания такой программы в государственном масштабе. А вот в Запорожье не помешали бы ни городская, ни областная программы. Имея сотни заводов и промышленных предприятий, городу вполне по силам одолеть проблему самостоятельно. Но это только повод к размышлению. Наш путь лежит в Запорожский областной кардиологический центр, что не случайно, ведь именно здесь проводятся тромболизис и интервенционные вмешательства. В своем кабинете нас встречает главный врач Оксана Владимировна Шершнева.
– Оксана Владимировна, от чего, на ваш взгляд, зависит широта использования такого метода, как тромболитическая терапия?
– Конечно, от помощи, которую нам могут предоставить властные структуры. Дело в том, что чем эффективнее и удобнее в применении тромболитические препараты, тем они и более дорогостоящие. Речь идет о тенектеплазе, тромболитике, который можно применять даже на догоспитальном этапе.
Очень хочется, чтобы финансирование было более прицельным как с точки зрения приобретения наиболее эффективных и удобных в применении тромболитиков, так и стентов, поскольку, как известно, в нашем Центре проводятся интервенционные вмешательства. Вся надежда у нас на программное обеспечение, которое позволит оказывать бесплатную помощь больным, которые не в состоянии оплатить лечение.
В областном кардиологическом центре функционируют отделения интенсивной терапии, ИБС и аритмий, гипертонической болезни, диагностическое и поликлиническое. Тромболизис мы проводим 15-17% пациентам с ИМ от общего количества поступающих. Безусловно, это очень мало.
Я. В. МалиновскийЗаместитель главного врача по лечебной части областного кардиологического центра, кандидат медицинских наук Ярослав Владимирович Малиновский – один из тех, кто активно начинал внедрять и пропагандировать этот метод. Будучи в свое время областным кардиологом, он вместе с коллегами разработал трехлетнюю программу развития кардиологической службы области. Выполнена она была только на уровне областного бюджета: ни в одном из районов этого не получилось. Такая ситуация, по словам Я.В. Малиновского, обусловлена, прежде всего, сокращением клинической базы, которое проводилось в то время и серьезно затронуло терапию и кардиологию. 
В результате, на данный момент ситуация в ряде районов плачевная: только три из них имеют кардиологические отделения в составе центральных районных больниц, штатные кардиологи есть только в 10 из 20 районов, чаще эту должность совмещает терапевт. Тромболизис, который активно внедрялся в то время, в центральных районных больницах не используется, поскольку медикаментозное обеспечение районных лечебных учреждений оставляет желать лучшего, проводить тромболизис могут только городские Бердянская и Мелитопольская больницы и единичные центральные районные больницы, такие как Васильевская, в которых внедрение этого метода основано на голом энтузиазме врачей и кошельке родственников больного, что не совсем правильно. На вопрос о догоспитальном тромболизисе Ярослав Владимирович отвечает не задумываясь.
– Этого вопроса просто не существует, есть ряд других вопросов. Когда я работал в инфарктном отделении, мы давали специально обученным врачам «скорой помощи», которые с нами работали, тромболитик, который они начинали вводить на догоспитальном этапе, и в результате мы выигрывали 30-40 минут. Тогда это был тромболитик, требующий внутривенного капельного введения, процесс был более долгим, чем сейчас при использовании тенектеплазы. За время нашей работы у пациентов не отмечалось никаких серьезных осложнений. Однако всегда существовало два «но». Первое, субъективное – администратор, ничего не смыслящий в лечении острого инфаркта миокарда, начинал выяснять кто будет нести ответственность, если пациент погибнет во время транспортировки, и запрещал последнюю, практически обрекая больных с острой сердечной недостаточностью на верную гибель. И второе, объективное – плохое оснащение машин «скорой» помощи следящей (мониторинг ЭКГ, АД, сатурации кислорода) и лечебной (бортовые дефибрилляторы, наружные кардиостимуляторы) аппаратурой.
Как вы сами понимаете, в принципе обе проблемы решаемы. Наиболее рациональным считаю создание 4-5 специализированных подразделений в области (2 – в Запорожье и 2-3 в районных центрах) с выделением каждому из них полностью оснащенного реанимобиля. Финансирование таких отделений в составе единого областного кардиологического центра, на мой взгляд, должно осуществляться только из областного бюджета. Только в этом случае каждый житель села будет иметь доступ к специализированной помощи в полном объеме. 
– В отношении рынка тромболитических препаратов, насколько нам известно, у вас есть собственное мнение?
– С одной стороны, рынок активно развивается в плане регистрации современных препаратов, таких как альтеплаза, тенектеплаза; с другой, сильно сокращается с точки зрения доступных по стоимости тромболитиков. На данный момент мы, например, ограничены только эберкиназой, а нуждаемся в полном спектре этих препаратов, поскольку понимаем: Украина – не Швеция, всех пациентов государство не обеспечит дорогостоящими препаратами. Без альтеплазы тоже не обойтись: при повторном проведении тромболизиса этот препарат незаменим. Кроме того, иногда многое решает скорость действия препарата. Тенектеплаза применяется при догоспитальном тромболизисе, и это направление надо активно развивать.
Выход из данной ситуации, на мой взгляд, один – создание государственной программы, которая позволит разработать план внедрения этого метода в зависимости от потребности регионов, обеспечит их соответствующим количеством тромболитиков. 
Конечно, мы не могли уехать, не пообщавшись с человеком, который непосредственно проводит тромболизис в центре. Тем более что заведующий отделением интенсивной терапии Александр Михайлович Баранов в 2004 году уже имел опыт введения тенектеплазы. Жалеет об одном, что до настоящего времени такого случая больше не представилось. 
– За прошлый год в отделении проведено 58 тромболизисов, из них 56 пациентов с Q-инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, 1 тромболизис при тромбозе протеза митрального клапана и 1 при ТЭЛА. Больных у нас много, не все могут приобрести дорогостоящий препарат. Но в нашем отделении мы всегда стремимся к тому, чтобы у пациента был выбор. Это самая большая проблема. Поступает больной с острым коронарным синдромом (ОКС) в первые часы, значит, у него есть шанс спасти миокард. Один путь – тромболизис, другой – интервенционные вмешательства. Если тромболизис, то какие препараты есть в арсенале и какие из них в данной ситуации могут дать наибольший эффект.
– Александр Михайлович, отделение создано в конце 2002 года. Когда активно начал использоваться метод тромболизиса?
– Практически сразу. Но интенсивно работать в этом направлении начали в 2003 году, в течение которого тромболизис применили у 165 пациентов. В большой степени это произошло, благодаря тому что наш Центр принимал участие в международных исследованиях ExTRACT-TIMI 25 и OASIS. 
– Что, по вашему мнению, препятствует тому, чтобы, например, из 122 пациентов, поступивших к вам с ОКС в прошлом году, тромболизис был проведен не 50%, а всем?
– Я не буду оригинальным, если скажу, что в первую очередь это позднее поступление пациентов. Кроме того, «скорая помощь» должна везти больного с ИМ именно в то лечебное учреждение, где проводится тромболизис, а желательно, чтобы его специалисты владели и навыками интервенционных процедур. У нас же звонят с Михайловки: мы сейчас привезем к вам больного. Привозят, когда прошли сутки от начала заболевания, и мы бессильны оказать высокоэффективную помощь. Поэтому эти центры должны быть расположены так, чтобы доехать туда можно было за 30-40 минут, не более.
А если вовремя... Стараюсь, чтобы врачи «скорой помощи» заранее звонили в отделение и предупреждали, что везут пациента с ИМ. Если больному не показан тромболизис – этажом выше находится отделение интервенционной кардиологии, где работают опытные специалисты. Мы делаем одно дело. А когда врач компетентен, то и больной будет ему доверять, а это значит будет спасена еще одна жизнь. 
День второй. Пациент и врач имеют право выбора

А. С. НиконенкоС ректором Запорожской медицинской академии последипломного образования, главным трансплантологом Украины, доктором медицинских наук, профессором Александром Семеновичем Никоненко мы встретились рано утром. У него богатый профессиональный опыт, веские доводы, авторитетное мнение – с этим согласны все. Его критикуют, с его мнением не всегда соглашаются, но такое сопротивление не делает этого человека менее сильным – спокойно и взвешенно он отстаивает свои позиции. 
В проведении тромболизиса пациентам с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) Никоненко – дока. Он уверен: современная медицина невозможна без внедрения новейших технологий. Присутствуя на зарубежных конгрессах, можно четко осознавать динамику развития медицины: сегодня об этом сказано впервые, завтра то, о чем говорили, стало рутинной практикой во многих ведущих центрах. К сожалению, Украине похвастаться столь быстрым внедрением новых методов не удается. Это будет когда-то, но пока, по глубокому убеждению профессора, все предпринимаемые шаги напрямую зависят от конкретных личностей. 
– Наша медицина, – говорит Александр Семенович, – не стимулирует внедрение новых технологий. В первую очередь это связано с дополнительными затратами. Все новое, что приходит, всегда затратно. Только спустя какое-то время затраты окупаются, приходит понимание того, что дороже жизни у человека ничего нет, а качественное лечение, идущее бок о бок с внедрением новых технологий, напрямую связано с возвращением людям трудоспособности, продлением жизни, улучшением ее качества.
– То есть миссия энтузиастов продолжается?
– Да, поскольку сегодня нет возможности полностью финансировать эти технологии, их внедрение остается сложным и не всегда благодарным делом. Задача энтузиастов словами и делами доказывать, что в Украине, где потенциальные возможности здравоохранения достаточно высоки, высок и уровень подготовки врачей, новейшие технологии необходимы для дальнейшего развития медицины как отрасли в частности и имиджа нашего государства в целом. Поэтому нужно как можно громче говорить о каждом, пусть единичном положительном опыте. Нужно говорить о Харькове, где имеется хороший опыт лечения ишемических инсультов (ИИ) с помощью тромболитической терапии, об опыте других городов. Такой опыт должен быть достоянием не только специалистов, которые это делают, и их коллег, но и всего населения: люди должны знать, какими методами сегодня можно спасти жизнь при том или другом заболевании.
– В областной клинической больнице Запорожья, где мы сейчас находимся, также есть положительный опыт, который достоин подражания. Причем в ряде случаев вы кажется, были первопроходцами. 
– Не помню точно, но лет 10-12 назад в нашем регионе впервые в Украине мы ввели круглосуточное дежурство ангиографической бригады для того, чтобы в любой момент можно было принять пациента с острым инфарктом миокарда (ОИМ), ТЭЛА, провести полноценное ангиографическое обследование, а при необходимости – тромболитическую терапию или стентирование коронарных артерий. Мы показали высокую эффективность этого организационного метода работы, его преимущество, которое заключается в том, что в течение 30 минут после поступления больного ему можно провести тромболизис и, следовательно, попасть в нужные часы «терапевтического окна».
Правда, проработав лет десять, и выполнив за это время много обследований, мы столкнулись с таким фактом, что для администрации не выгодно содержать группу врачей, в которую входят дежурный специалист по ангиографии, лаборант, медсестра и анестезиолог, обеспечивающие эту работу. Ведь за год таких случаев набирается всего 50-60; оказывается, столь небольшое число больных не важно для нашей медицины. 
Конечно, мы продолжаем работать, вызываем специалистов при необходимости из дома в любое время суток. Этим примером я просто хочу подчеркнуть, что не всегда просто и быстро новое приживается в медицине. На первом этапе внедрения нового метода или новой организации труда многим тяжело понять их будущую экономическую целесообразность. Должно пройти время для осознания правильности того или иного шага.
В областной клинической больнице более чем ста больным выполнена тромболитическая терапия при ТЭЛА. Летальность – примерно 5,6%, тогда как при обычном лечении она составляет 60% и выше. На эту тему защищена кандидатская диссертация, внедрены все методы, применяемые за рубежом. Казалось бы, все хорошо, но проблемы остаются. И главной из них является закупка за счет местного бюджета только самого простого тромболитического препарата, одного из видов стрептокиназы, эффект от применения которого наблюдается только при немассивной ТЭЛА. А что делать, когда необходим другой, более эффективный тромболитик?

– Выход из данной ситуации прост. Больница должна иметь в своем арсенале набор тромболитиков – от самого простого до современного, какими являются альтеплаза и тенектеплаза. Каждый из препаратов применять в зависимости от характера патологии, тяжести состояния пациента, индивидуальных особенностей его организма. При повторном ИМ, например, нельзя еще раз вводить стрептокиназу, поскольку вырабатываются антитела и можно получить очень тяжелую аллергическую реакцию. При такой сложной сосудистой патологии, как мозговой инсульт, когда «терапевтическое окно» составляет всего 3 часа, вообще нельзя выбирать, нужно сразу вводить высокоэффективный препарат. 
Существует большая группа пациентов с венозным тромбозом, которые переносят, казалось бы, абсолютно безобидное заболевание – тромбофлебит вен нижних конечностей, при котором используется стандартная терапия с включением гепарина, венотонизирующих препаратов, постельного режима и т. д. Так вот у пациентов, которым вовремя не была проведена тромболитическая терапия, полностью разрушается клапанная структура глубоких вен. Кроме того, они имеют очень высокий риск развития более серьезных осложнений, одним из которых является ТЭЛА. Поэтому запас тромболитиков в больнице должен быть рассчитан и на этих больных.
При острой артериальной непроходимости показания к проведению тромболизиса встречаются значительно реже, но есть и такие пациенты, которым тромболизис показан: это – наличие острых артериальных тромбозов на фоне облитерирующих заболеваний у пациентов пожилого возраста, которым невозможно выполнить хирургическое вмешательство.
– И все-таки на ближайшее время основными показаниями к тромболизису будут оставаться ОИМ, ТЭЛА и ишемический инсульт, верно?
– На базе областной клинической больницы согласно приказу облздравотдела в ближайшее время откроется Центр по профилактике и лечению инсультов, в котором будут верифицировать причины заболевания и проводить комплексное медикаментозное или хирургическое лечение с помощью современных технологий. 
– В Харькове, откуда мы недавно вернулись, действует городская программа, благодаря которой за счет бюджетных средств закупаются современные тромболитические препараты и средства для сопутствующей терапии. Поскольку вы говорите о запасе тромболитиков в будущем времени, по всей видимости, это – проблема для Запорожья?
– Для больных, которые поступают в областную клиническую больницу по поводу ТЭЛА, тромболитики у нас всегда есть. Но для пациентов с ОИМ, которых ежегодно поступает более тысячи в специализированные отделения, обеспечение этими препаратами составляет не более 30%. 
Профессор А.С. Никоненко прекрасно понимает, что при доступности этого метода лечения и своевременности его применения не за горами и высокие показатели эффективности лечения в клинике в целом. Однако на вопрос, насколько это время близко, мой собеседник реалистично отвечает: если будут успешно решаться программы реформирования здравоохранения, то это будет скоро.

– Реформирование здравоохранения должно предусматривать не только развитие первичного звена, но и создание условий для быстрого внедрения в практическую медицину современных технологий лечения, прежде всего заболеваний сердечно-сосудистой системы. Например, развитие сердечно-сосудистой хирургии, инвазивной кардиологии во всем мире привело к изменению демографических показателей при выполнении не менее 1000-1500 операций и стентирований на 1 млн. населения. В Запорожье, к примеру, в год выполняется 120-130 операций на сердце, 30-40 стентирований коронарных артерий. Ежегодно их число должно составлять не менее тысячи, только при таком условии результаты будут значимы, они смогут оказывать положительное влияние на демографические показатели страны. Но финансирование этих дорогостоящих технологий в основном происходит за счет местного бюджета, который не в состоянии полностью взять на себя затраты. 
По этой же причине не развивается у нас догоспитальный тромболизис, эффективность которого доказана во всем мире. Дело в том, что у бригады «скорой помощи» должны быть тромболитические препараты, что позволило бы вводить их прямо у постели больного или в машине «скорой помощи», но первичное звено медицинской помощи ими не обеспечено.
Еще одно перспективное во всем мире направление – трансплантология. Однако, в последние годы из-за несовершенства закона о трансплантации органов, недостаточного финансирования операций трансплантации мы приостановили проведение пересадок печени, резко сократили количество пересадок почки. Большинство больных предпочитают оставаться на гемодиализе, поскольку не имеют возможности оплатить операцию. Я глубоко уверен, что если в ближайшее время не будет решен вопрос о государственном финансировании центров трансплантации, мы загубим все, что сделано за последние годы.
Может ли существовать энтузиазм без финансовой поддержки? Как показывает практика, может, но очень недолго. Кроме того, на голом энтузиазме можно сделать только 15-20% от возможного, а значимость современных технологий возрастет только при их доступности для широких масс населения. Иначе Украина так и будет занимать 70-е место в мире по продолжительности жизни. 

В. А. ЯкименкоСвое мнение мы попросили высказать главного врача Запорожской областной клинической больницы Виктора Алексеевича Якименко, который был краток и логичен в своих суждениях.
– Высокие технологии мы всегда поддерживали и будем поддерживать. На базе нашей больницы функционирует Центр трансплантации органов и Центр гастроэнтерологии, получили развитие такие направления, как кардиохирургия и сосудистая хирургия. 
Вопрос тромболитической терапии для нас не новый, этот метод наши специалисты начали использовать лет 7-8 назад, и все эти годы мы видим реальную эффективность его применения. Проблема одна – нам не хватает тромболитиков, которые мы получаем по государственной программе. И особенно остро встанет эта проблема с открытием Центра по профилактике и лечению инсульта, который, мы надеемся, будет создан в этом году. Мы отдаем себе отчет в том, что его открытие приведет к необходимости закупки современного тромболитика – альтеплазы, который показан при мозговом инсульте. Это дорогой, но высокоэффективный препарат. Буквально недавно мы провели тромбролизис альтеплазой больному с ТЭЛА, и пациент практически здоров. В резерве у нас всегда имеются тромболитики с меньшей эффективностью; например, по закупкам из местного бюджета к нам поступает вид стрептокиназы, однако в ряде случаев эффективность этого препарата недостаточна, а при инсульте он вообще не показан.
Если бы к программе по закупке тромболитических средств подключился город Запорожье, жители которого составляют 50-60% от всех, кто лечится в областной больнице. Вместе мы могли бы эту проблему решить. За счет внебюджетных средств областной больницы решить ее нереально. В этом году нашему учреждению исполняется 30 лет, а больница до сих пор без капитального ремонта. И его тоже самостоятельно мы осилить не можем. 
Из хороших последних новостей можно назвать установку современного ангиографа. В мае мы должны получить новый томограф за счет спонсорской помощи – тот, что функционирует сегодня, за 12 лет устарел и физически, и морально. Скорее всего, с созданием Центра по профилактике и лечению инсульта встанет проблема обеспечения круглосуточной работы томографа. И если будет такая необходимость, мы это сделаем.
Все сотрудники больницы «за» проведение тромболитической терапии, они ездили в Харьков перенимать опыт. Препараты, необходимые для неотложной помощи, есть в приемном отделении, решены все организационные вопросы. Десяти доз альтеплазы, которые находятся в резерве, пока хватит, но ведь на эффективную помощь рассчитывает каждый пациент, а не 20-30%. Когда было принято решение о создании центра, закупка альтеплазы для главного врача областной больницы и ее специалистов стала одним из первостепенных вопросов – другие тромболитические препараты для лечения инсульта не подходят. 

Н. М. БучакчийскаяЗа 2005 год в неврологическом отделении областной больницы пролечилось свыше 4 тыс. пациентов. Статистика показала, что смертность по сравнению с 2004 годом уменьшилась на 10%. Это без тромболизиса. Можно только представить, какой станет эта цифра при широком внедрении этого метода. Кстати, на базе отделения будут созданы и другие центры. Об этом мы говорим с заведующей кафедрой нервных болезней Запорожской академии последипломного образования, доктором медицинских наук, профессором Натальей Михайловной Бучакчийской.
– К сожалению, кроме инсульта, широкое распространение за последние годы в Запорожье и Запорожской области получили и другие цереброваскулярные заболевания. В частности, это хроническая ишемия мозга и одно из ее проявлений – синдром паркинсонизма и болезнь Паркинсона. Одно из подразделений Центра по профилактике и лечению инсульта рассчитано на больных с данной патологией. Увеличение числа пациентов с постинсультными судорожными синдромами, которые нуждаются в пожизненном наблюдении и лечении, поставило нас перед необходимостью выделения еще одного подразделения в структуре Центра. В задачи специалистов этих центров входят выявление как можно на более ранних этапах сосудистых нарушений, адекватное лечение, индивидуальный подбор препаратов, коррекция проводимой терапии и постоянное наблюдение, с тем чтобы больные как можно дольше могли вести активную жизнь. Но главной задачей, еще раз подчеркну, нашего Центра по профилактике и лечению инсультов, является как можно более раннее выявление начальных проявлений сосудистого поражения мозга, то есть превентивная ангионеврология.
Н. П. ПолковниковаРассказать подробнее о будущем Центре, а также высказать свое мнение по поводу внедрения современных технологий лечения инсульта мы попросили главного невролога областного управления здравоохранения Запорожья, заведующую неврологическим отделением Запорожской областной клинической больницы Наталью Павловну Полковникову
– Смысл создания этого Центра заключается не столько в лечении, сколько в профилактике инсульта – это его «изюминка». Мы хотим, чтобы было больше не уже состоявшихся случаев инсульта, а пациентов, которым нужно провести комплекс мероприятий, направленных на предупреждение развития заболевания. Центр будет состоять из отделений реанимации, острых состояний, предынсультных состояний с диагностическими койками и реабилитационного. 
С приобретением нового оборудования мы получим реальный шанс не только более широко, но разумно и рационально использовать тромболитическую терапию. Одним из сложных моментов для больницы, на мой взгляд, остается своевременная доставка больных, поскольку к нам в основном привозят пациентов из области, город мы охватываем частично. Очень многое зависит от времени обращения больного за медицинской помощью и его общей культуры: к сожалению, не все понимают, что в ряде случаев только госпитализация в первые часы после возникновения симптомов заболевания дает шанс спасти жизнь.
– В вашем отделении тромболитическая терапия использовалась ранее? 
– Через тромболизис у нас прошли двое больных, которые не были пациентами неврологического отделения. Это было три года назад, их можно рассматривать как единичные ситуационные случаи. Могу сказать, что с апреля в отделение поступило 290 больных с инсультами, из них в первые сутки доставлены только 7%. Это очень мало. Сейчас мы работаем над тем, чтобы обеспечить максимально раннюю доставку больного, наладили тесный контакт с больницей скорой помощи. В приемном покое всегда есть альтеплаза, но пока, к сожалению, эти 7% больных по показаниям не подходили для проведения тромболитической терапии. 
В. З. БурлайНо вернемся к тромболитической терапии. Наш путь лежит в городскую клиническую больницу экстренной и скорой медицинской помощи Запорожья, где нас встречает главный врач Владимир Захарович Бурлай. Многие годы здесь работает предложенная еще при Советском Союзе академиком Е.И. Чазовым система организации медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии: первичное звено – «скорая помощь» – стационарное лечение – продолжение стационарного лечения после острого периода ИМ – реабилитация – санаторий. Как только речь заходит о тромболизисе, В.З. Бурлай дает предельно краткий ответ: «Со специалистами у нас проблем нет. Дайте препарат – и мы все грамотно сделаем». 
По словам главврача, когда в Украине появились тромболитики, городская клиническая больница экстренной и скорой медицинской помощи стала одной из первых, чьи специалисты начали применять тромболитик на догоспитальном этапе. Если это было невозможно во время доставки больного, препарат вводили в стационаре. Результаты получены потрясающие. 
«Однако тромболитик тромболитику рознь, – отмечает Владимир Захарович. – В свое время за бюджетные средства мы закупали недорогостоящие, но малоэффективные препараты, которые давали осложнения. От них пришлось отказаться. Сегодня город закупает один из видов стрептокиназы. Однако лучшими тромболитиками в настоящий момент считаются альтеплаза, а на догоспитальном этапе – тенектеплаза. Сейчас обстоит дело так, что закупка альтеплазы – это по большому счету дело той больницы, которая занимается тромболизисом. Мы передали в горздрав немало писем и заключений, в которых обосновываем преимущества современных тромболитических средств и надеемся на позитивное решение со стороны властей. Ведь если говорить о закупках на средства местного бюджета или по государственной программе, то следует иметь ввиду именно эти препараты». 

Л. В. СубботовскаяГлавный врач городской клинической больницы № 6 Запорожья Людмила Владимировна Субботовская мнение коллеги разделяет – тромболизис очень перспективное направление, которое стоит развивать. В плане закупки тромболитических препаратов она надеется на Национальную программу по лечению и профилактике сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний, которая ныне активно обсуждается. На средства местного бюджета даже при создании городской программы вряд ли можно обеспечить всех больных, нуждающихся в тромболитической терапии.
«В нашем лечебном учреждении, – говорит Л.В. Субботовская, – работают высококлассные специалисты. Вот уже 27 лет на базе клиники открыта и совершенствуется школа по лечению инсульта. Поэтапное лечение, которое предполагает профилактику, диагностику, лечение острых состояний, реабилитацию с направлением пациента в санаторий или профилакторий, на сегодня можно пройти только в Киеве, Харькове и Запорожье». 
Особую гордость представляет ангионеврологический центр городского значения. Специалисты центра утверждают: он уникален по своим возможностям. В его состав входят городской цереброваскулярный кабинет, который занимается профилактикой и диагностикой инсультов и оснащен современным допплерографом, работающим в две смены; неврологическое отделение № 1, где проводится ранняя диагностика цереброваскулярных заболеваний; неврологическое отделение № 2, куда направляют пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения; реанимационное отделение и отделение реабилитации. Кроме того, центр располагает двумя бригадами «скорой помощи» неврологического профиля, тесно сотрудничает с нейрохирургами и ангиохирургами, больные имеют возможность пройти реабилитацию в местных санаториях. 
По словам главврача, в Запорожье зарегистрированы самые лучшие показатели эффективности лечения инсульта: заболеваемость в 2 раза ниже, чем в Киеве, и в 1,5 раза, чем в России. Таким образом, поэтапная система лечения, в которой немаловажное значение отводится профилактике, доказала свою состоятельность.
Ю. Д. ХохловВ нейрореанимации областного ангионеврологического центра городской клинической больницы № 6, которой заведует врач высшей категории Юрий Давыдович Хохлов, царит привычное напряжение: заняты практически все койки, большинство поступивших больных – люди пожилого возраста. За прошлый год здесь проведено всего четыре тромболизиса, один – альтеплазой. Врачи рискнули: не попадая в трехчасовое «терапевтическое окно», они ввели тромболитик в период четвертого часа от начала заболевания пациенту 58 лет, который, как понимали все, без тромболизиса остался бы глубоким инвалидом, не способным к самообеспечению. В результате больной пришел в сознание, ликвидировалось почти 70% неврологического дефицита, к концу суток пациент был контактен и адекватен.
Ю.Д. Хохлов убежден: при возможности применять тромболизис у максимального числа больных с ишемическими инсультами, летальность была бы минимальной. Кстати, в 6-й больнице показатель летальности – один из лучших в Украине, около 20%. Так где же искать камень преткновения? В первую очередь, в вопросах организационного характера. Рассказывает заведующий отделением.
– Мы должны четко взаимодействовать с бригадами «скорой помощи». Перед ними должна стоять задача – как можно более ранняя доставка больного, первоначальное обследование и сообщение в специализированное отделение о том, что они везут больного с признаками ишемического инсульта. Наша задача – за это время подготовить компьютерный томограф (КТ) и, обследовав пациента, решить, что делать дальше. Это – первый насущный вопрос. Второй – замена КТ на более современный.
Могу сказать абсолютно точно: организационно мы готовы принимать больных, технически готовы проводить тромболизис как можно чаще и прекрасно осознаем, что чем больше будем этот метод использовать в практике, тем быстрее он станет рутинным. Если будут созданы все условия, врачи нашего отделения готовы работать с утра до ночи, поскольку весь коллектив – это достаточно грамотные, молодые и небезразличные к результатам своего труда специалисты, прошедшие специализацию по неврологии и реанимации. 
– И когда придет это время, как вы считаете? 
– Не могу ответить. Знаю одно: пока мы теряем время, увеличивается количество инвалидов, растет смертность от цереброваскулярной патологии. В любом случае бездействовать нельзя. 
С. Н. КовалевПосетив зал реанимации, осмотрев старенький томограф, которому уже 12 лет, мы прощаемся с гостеприимным собеседником и его коллегами и направляемся в небольшой поселок Васильевка, в 50 км от Запорожья. Честно говоря, до последнего момента как-то не верилось, что в этом, нуждающемся в капитальном ремонте здании кипит бурная жизнь. Мало того, здесь проводится тромболизис. Заведующий отделением анестезиологии и реанимации Васильевской центральной районной больницы Сергей Николаевич Ковалев спокойно отреагировал на наши удивленные возгласы: а что тут такого? Да, проводим, и не хуже других. 
– У нас был неординарный случай тромбоза бедренной артерии у больной с ампутированной ногой. Выбор был невелик: ампутация другой ноги, где возник тромбоз, или тромболизис. И мы рискнули пойти на проведение тромболитической терапии, которая была единственным шансом на то, что женщина сможет хотя бы как-то передвигаться. Ногу спасли. 
Что касается инфаркта миокарда, то за прошлый год мы провели три тромболизиса таким больным, все они прошли успешно, без осложнений. Если бы этот метод был менее дорогостоящим или закупка современных тромболитических препаратов проходила по программе местного бюджета, тромболизис можно было бы применять у всех пациентов при наличии показаний. 
– Признаюсь честно, не ожидали мы узнать, что в Васильевке, в обычной районной больнице проводится тромболизис. А с чего все началось?
– С большого интереса к этому методу. Начинали, как и все, с обычных препаратов, а три года назад появился современный тромболитик – альтеплаза, который стараемся использовать, как только появляется такая возможность, поскольку убедились в его высокой эффективности и поразительных результатах лечения.
За прошлый год через реанимацию в нашей больнице прошло 45 человек с инфарктом, из которых примерно 15 попадали в «терапевтическое» окно и были потенциальными кандидатами на тромболизис. Что касается ТЭЛА, тромбоза периферических артерий, тромботических инсультов, то при этих заболеваниях тромболизис мы пока не проводили, но готовы попробовать. 
Сергей Николаевич любит вспоминать неординарный случай, когда лет 8-9 назад в отделение поступил молодой человек. Ему провели тромболизис препаратом старого поколения, в результате кардиограмма выровнялась, он выписался из отделения и чуть позже поехал отдыхать в санаторий, врачи которого, сняв электрокардиограмму, сказали, что инфаркта у него не было! Вернувшись, он пришел в больницу с претензиями: а что, мол, лечили, если заболевания не было? Врачам пришлось долго объяснять бывшему пациенту, что инфаркта не было, потому что вовремя провели тромболизис, вовремя назначили необходимую терапию.
Слушая эту историю и глядя на своего собеседника, я невольно испытывала к нему чувство глубокого уважения – на таких людях, наверное, медицина и держится.

P.S. Наша поездка, за время которой удалось пообщаться с большим числом специалистов, услышать различные мнения, подошла к концу. Неизвестно, будет ли в ближайшем будущем рассматриваться вопрос о принятии Национальной программы по тромболизису, пока же можно сказать одно: Запорожью крайне необходима городская программа, которая поможет хотя бы сформировать четкую систему финансирования использования тромболитической терапии в специализированных лечебных учреждениях. Без помощи властных структур предпринять какие-то конструктивные шаги в этом направлении и кардинально изменить ситуацию практически невозможно. Мы искренне надеемся, что и наш материал не останется без внимания тех, кто причастен к этим изменениям. 
В ближайших номерах мы планируем продолжить знакомить вас, уважаемые читатели, с опытом внедрения современных технологий в других регионах Украины.

Источник: http://www.health-ua.org/archives/health/1250.html