Сигмовидная кишка выпрямить

Принципы организации и критерии качества колоноскопии, выполняемой с целью скрининга колоректального рака
Проект рекомендаций Российского эндоскопического общества для врачей-эндоскопистов, гастроэнтерологов, терапевтов, онкологов и хирургов

Инициативная группа по созданию проекта рекомендаций:
С. В. Кашин, Д. В. Завьялов, Е. А. Рассадина
Состав рабочей группы по созданию рекомендаций:
В. В. Веселов, Е. Д. Федоров, Х. Б. Самедов, Тьери Поншон (Франция), Хироши Кашида (Япония), Лука Бандеттини (Италия), Катерина Фоппа (Италия)

Введение:
Колоректальный рак занимает одно из ведущих мест в мире в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. В течение последних десятилетий показатели заболеваемости и смертности снижаются, особенно в странах Европы и США и Японии, где широко внедряются программы скрининга колоректального рака. В нашей стране эти показатели имеют тенденцию к росту, что может быть обусловлено недостаточным внедрением в клиническую практику методов скрининга и эффективной диагностики и лечения предопухолевой патологии. Из всех методов скрининга высококвалифицированное эндоскопическое исследование толстой кишки — колоноскопия — является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях развития опухолевого процесса. В связи с этим, вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики колоректального рака, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга эндоскопистов, гастроэнтерологов, хирургов и онкологов. Современная колоноскопия, проводимая с целью диагностики предраковых изменений и ранних форм рака, предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: хромоскопии, узкоспектральной эндоскопии и новейшей диагностической методики — аутофлуоресцентной эндоскопии. Клиническое применение современного диагностического алгоритма, включающего эффективную подготовку кишечника пациента, адекватную седацию во время колоноскопии, рутинное использование хромокопии и новых оптических технологий эндоскопического скрининга, позволит улучшить результаты диагностики и повысить популярность эндоскопического исследования у пациентов, подлежащих скринингу. Для этого современному специалисту необходимы четкие методические рекомендации, учитывающие все этапы организации колоноскопии в лечебном учреждении, а также включающие критерии качества эндоскопического исследования толстой кишки, проводимого с целью скрининга полипов и рака.

Инициативной группой Российского эндоскопического общества на основе наших клинических рекомендаций «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» Российского Эндоскопического Общества, рекомендаций Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), практического руководства Всемирного гастроэнтерологического общества (WGO), Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы и Всемирной эндоскопической организации (WEO) подготовлен проект основных разделов рекомендаций, посвященных организации технического обеспечения колоноскопии, основных этапов подготовки пациента и выполнения самого эндоскопического исследования. Этот проект определяют основные показатели качества выполнения колоноскопии, которые необходимо учитывать и анализировать, если колоноскопия выполняется с целью скрининга колоректального рака. Структура проекта создания рекомендаций предполагает определение их основных разделов, которые объединены в три основных группы:

1 группа — основные этапы подготовки и организации скрининга до колоноскопии;
2 группа — основные технические показатели качества колоноскопии, которые необходимо учитывать при проведении исследования;
3 группа — основные показатели, которые необходимо учитывать при анализе качества колоноскопии, проводимой с целью скрининга полипов и колоректального рака.

Для эффективной работы над созданием рекомендаций проект предполагает и определение рабочих групп в соответствии с этими разделами.

 

 

Основные разделы Рекомендаций
1. Основные этапы подготовки и организации скрининга до колоноскопии

Оснащение кабинета колоноскопии

До начала проведения скрининговой колоноскопии кабинет должен быть оснащен оборудованием и расходными материалами, позволяющими выполнить стандарты проведения исследования:

  • обязательное оснащение: коагулятор, клипатор с набором клипс, красители для хромоскопии.
  • дополнительное оснащение: водоструйная помпа, электро-хирургический блок, инсуфлятор СО2.

Дезинфекция оборудования

При проведении скрининговой колоноскопии осуществляются дезинфекционные и стерилизационные мероприятия в соответствии с СанПиН 2.1.3.2630 –10.

Сертификация специалиста

Квалификационная характеристика врача-эндоскописта должна соответствовать Приказу Минздравмедпрома РФ от 31 мая 1996 г. N 222 (приложению № 10).

Информированное добровольное согласие пациента (ИДСП) на проведение колоноскопии:

пациенты перед проведение колоноскопии должны получить информацию не только о диагностической ценности исследования, но и о возможных нежелательных последствиях и осложнениях, а так же, ознакомиться с ИДСП и подписать его.

Подготовка пациента и толстой кишки к исследованию

Адекватная подготовка кишечника к колоноскопии является ключевым моментом для обеспечения качества скрининговой колоноскопии. Хорошая подготовка кишечника обеспечивает возможность интубации слепой кишки, детального осмотра слизистой оболочки и выявление даже минимальных патологических изменений. На практике существует множество различных схем подготовки толстой кишки. В РФ современные подходы и методики подготовки описаны в клинических рекомендациях «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» Российского Эндоскопического Общества, 2011 г.

Медикаментозное обеспечение, седация и комфорт

Отрицательные отзывы пациентов, прошедших колоноскопию, могут негативно повлиять на развитие скриниговых программ, поэтому пациентам следует предлагать комфортные и безопасные условия. Так же должно быть учтено наличие сопутствующей патологии.

 

2. Техника выполнения колоноскопии
Основные технические показатели качества колоноскопии, которые необходимо учитывать

Интубация слепой кишки

Показатель интубации слепой кишки при скрининговой колоноскопии не менее 90–95 %. Случаи, в которых колоноскопия была прервана из-за плохой подготовки, стриктуры или тяжелого колита не должны учитываться.

Время выведения колоноскопа

Время выведения колоноскопа из купола слепой кишки до ануса, исключая время, затраченное на выполнение биопсии и полипэктомии, должен составлять в среднем не менее 6–10 мин. Время этого этапа расценивается, как показатель качества проведенной колоноскопии.

Технологии осмотра слизистой оболочки при колоноскопии

Для детального осмотра слизистой оболочки врачу-эндоскописту необходимо выполнить ряд условий:

  • Раздуть осматриваемый отдел толстой кишки инсуфлируя в просвет воздух
  • Очисть поверхность осматриваемого участка слизистой оболочки
  • Выполнить тщательный осмотр складок толстой кишки
  • Осмотреть пространство между складок

«Трудные колоноскопии»

Основными причинами «трудных колоноскопий» являются выраженные углы сигмовидной кишки и удлиненная толстая кишка. Комплексный подход позволяет провести интубацию слепой кишки даже у пациентов со «сложным» анатомическим строение толстой кишки и после ранее неудачных попыток колоноскопии.

Методики контрастирования поверхности слизистой оболочки при колоноскопии

(тотальная хромоскопия, узкоспектральная эндоскопия позволяют повысить диагностическую ценность колоноскопии и увеличить выявление колоректальных аденом.

Необходимость и выбор методики удаления и биопсии выявленных полипов (что и как удалять)

Биопсии должны быть подвергнуты все выявленные патологические образования толстой кишки. Методики биопсии: щипковая биопсия, «горячая» биопсия, петлевая биопсия.
Удалению подлежат полипы и ранние формы КРР. Исключения составляют мелкие (до 5 мм) гиперпластические полипы прямой и сигмовидной кишки. Они могут быть скушены при биопсии или оставлены на месте.

Татуировка предполагаемого злокачественных полипов и рака

Местоположение полипов, подозрительных на малигнизацию и ранние раки кишки должны быть отмечены нерассасывающимся составом (индийская тушь или ее альтернатива на основе соединений углерода). Это помогает определить локализацию при последующей эндоскопической или лапароскопической резекции, или во время операции.

 

Основные качественные и количественные показатели и рекомендации, которые необходимо учитывать и анализировать как показатель качества скрининговой колоноскопии

Протокол и фотодокументация проведенной колоноскопии

Результаты выполненной колоноскопии должны быть четко описаны в стандартном протоколе исследования отдельными эндоскопическими признаками, сводящих к минимуму вероятность дифференциально-диагностических затруднений. Фотофиксация или запись видео обеспечивает высочайший уровень доказательства качества проведенной колоноскопии.

Показатель выявления полипов, аденом (ADR) и КРР

Выявления аденом толстой кишки и ранних форм КРР является фундаментальной целью скрининговой колоноскопии. Показатель выявления аденом (ADR), является основным показателем качества выполненных колоноскопий. Показатель выявления аденом (анл. «Adenoma Detection Rate», ADR) определен, как число колоноскопий, при которых выявлена одна или несколько гистологически подтвержденных аденом, деленное на общее число выполненных колоноскопий.
В РФ показатель выявления полипов толстой кишки очень вариабельный в зависимости от клиники, проводившей подобный подсчет, и составляет от 21 % до 55 %, а показатель выявления аденом составляет 15–30%.

Показатель пропущенных аденом

Важным показателем качества скрининговой колоноскопии, влияющий на результаты лечения КРР, являются «пропущенные» аденомы и «пропущенный» рак толстой кишки. В США частота «пропущенных» аденом размерами более 1 см составляет от 0 % до 6 %, от 6 до 9 мм 12 %-13 %, а для аденом 5 мм и меньше — 15 % до 27 %. В РФ подобные данные отсутствуют.

Осложнения и неудачи

Количество осложнений колоноскопии является дополнительным показателем качества ее проведения и организации. Показателем качества является уровень перфораций менее 1:1000, перфораций после полипэктомии — <1:500, кровотечений после полипэктомии <1:100.

 

 

Актуальность:
Колоректальный рак (КРР) является одной из глобальных проблем мирового здравоохранения и занимает третье место в мире в структуре заболеваемости и второе место по смертности от онкологических заболеваний.. Согласно базе данных «Globocan» Международного агентства по изучению рака (IARC) в 2008 г. заболеваемость КРР в мире составила 123,5 тыс., смертность — 609 тыс. случаев и составил 9,8 % всех случаев рака в мире у лиц обоего пола (GLOBOCAN 2008. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2008). По прогнозам Национальный институт Рака США 5,2 % мужчин и женщин, родившихся сегодня будет диагностирован рак толстой и прямой кишки в некоторый момент времени в течение своей жизни (Табл. 1). Российская Федерация относится к странам с высоким уровнем заболеваемости КРР и смертности от него. В Российской Федерации «грубый» показатель заболеваемости КРР за период 1996–2006 гг. составил 37,5 на 100 тыс. населения. Одногодичная летальность — 33 %. Активная выявляемость — 5,0 %. (Рис. 1)1

 

Таблица 1   GLOBOCAN 2008 (Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2008)
Cancer Incidence Mortality
Number (%) Number (%)
Oesophagus 481645 3,8 406533 5,4
Stomach 988602 7,8 737419 9,7
Colorectum 1235108 9,8 609051 9,8
Lung 1608055 12,7 1376579 18,2
Breast 1384155 10,9 458503 6,1
Cervix uteri 530232 4,2 275008 3,6
Ovary 224747 1,8 140163 1,9
Prostate 899102 7.1 258133 3,4

 

Согласно данными российской федеральной онкологической статистики (форма № 7) «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями в 2010 го ду» за последнее десятилетие в РФ регистрируется рост заболеваемости КРР. С 2002 г по 2010 г. прирост заболеваемости составил 24.96 %, а среднегодовой темп прироста 2.27 %. (Рис. 2).

Рис. 1. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями в России (оба пола) в 2009 г. ( %). Рис. 2 Заболеваемости КРР в России (на 100 тыс. населения).

В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает второе место после рака лёгкого. В структуре смертности мужчин рак ободочной кишки занимает 4–е место (5,6 %), рак прямой кишки — 5-е место (5,3 %); у женщин рак ободочной кишки занимает 3-е место (9,5 %), рак прямой кишки — 5-е место (6,4 %). Смертность от рака ободочной кишки в России с 2003 по 2008 г увеличилась на 5,2 % у мужчин и на 8,1 % у женщин. (Рис. 3).2

При этом выявляемость КРР на первой-второй стадиях в РФ составляет 37,0 %, что значительно ниже, чем в странах Европейского союза (Рис. 4)

Рис. 3. Смертность от КРР в России ( %). Рис. 4 Выявляемость КРР по стадиям. Stage of CRC. 2008. (European data are from J Med Screen September 2008 vol. 15 no. 3143–148)

Канцерогенез в толстой кишке является результатом серии последовательных генетических повреждений клеток эпителия, приводящих к возникновению аденомы, ее прогрессивному развитию и трансформации в рак3. Данные, полученные при проведении колоноскопии в рамках скрининга, указываю на то, что распространенность аденоматозных полипов составляет 18–36 %. В настоящее время не вызывает сомнения оценка колоректальных аденом как предраковых заболеваний, необходимость их выявления и удаления. Это обусловлено высоким риском развития в колоректальных аденом дисплазии тяжелой степени и в дальнейшем карциномы. 4 Вероятность злокачественного перерождения зависит от величины полипа: при размерах менее 1,5 см, 1,5– 2,5 см и более 2,5 см риск малигнизаций составляет менее 2 %, 2–10 % и более 10 %, соответственно.5 Данные рандомизированного исследования и двух когортных исследований показали, что удаление аденоматозных полипов при колоноскопии может снизить частоту колоректального рака на 66–80 %.6,7 При этом степень риска возникновения КРР меняется от страны к стране и даже в пределах одной страны. Она также разнится между отдельными лицами в зависимости от особенностей диеты, стиля жизни и наследственных факторов. Есть данные о снижении смертности от колоректального рака среди пациентов с семейным аденоматозным полипозом, подвергшихся скринингу8 [Heiskanen I].

В идеале скрининговое исследование должно быть простым и недорогим тестом, который легко может быть проведен в группах риска КРР. Несмотря на то, что эти критерии для колоноскопии выполняются не полностью, она является «золотым стандартом» в выявлении КРР, поэтому пациенты с положительным результатом других скрининговых исследований (тест кала на срытую кровь, сигмоскопия, компьютерно-томографическая, ирригоскопия) должны быть в последующем направлены на колоноскопию. В некоторых странах, колоноскопия как первый метод стала наиболее распространенным методом исследования для скрининга КРР.

Из всех методов диагностики высококвалифицированная колоноскопия эндоскопическое является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии. В связи с этим, вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга онкологов, гастроэнтерологов, эндоскопистов. Современная колоносокпия, проводимая с целью диагностики предраковых изменений и ранних форм рака, предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: хромоскопии, узкоспектральной и увеличительной эндоскопии, аутофлуоресцентной эндоскопии. Клиническое применение этих диагностических методик и детальная визуализация даже самых незначительных патологических изменений в толстой кишке возможны только при методичности исследования. Важным условием обеспечения эффективного применения эндоскопических методик, повышающих качество колоноскопии может стать использование в рутинной практике современного диагностического алгоритма, позволяющего улучшить результаты диагностики и повысить популярность эндоскопического исследования толстой кишки у пациентов, подлежащих скринингу.

Таким образом, основным путем к снижению распространенности КРР по-прежнему является диагностика и своевременная терапия предопухолевой патологии. Однако, при отсутствии четких руководств, не существует единого подхода к ведению пациентов с предраковыми изменениями. Различия в скрининговых программах разных стран свидетельствуют о нерешенности проблемы эффективной ранней диагностики предраковых заболеваний и рака толстой кишки и необходимости разработки единых эффективных стандартов скрининга, применение которых позволит снизить риск заболеваемости и смертности от КРР в мире. В России в настоящее время не существует ни одной утвержденной программы раннего выявления КРР и предраковых заболеваний толстой кишки.

Скрининг колоректального рака — это сложное мероприятие, имеющее различные варианты его организации, требующее не только создания и соблюдения алгоритмов в работе врача, но определенных усилий от пациентов (подготовка к проведению колоноскопии и др.). Для того, чтобы вся программа скрининга оказалась успешной, должен произойти последовательный ряд событий: встреча пациента с осведомленным врачом общей практики и получение от него рекомендаций о необходимости проведения скрининга, получение согласия пациента на обследование, определение группы риска, проведение обследования, своевременная диагностика, своевременное лечение, проведение соответствующего последующего наблюдения. Если хотя бы одно из этих событий выпадет или будет выполнено на недостаточно квалифицированном уровне, скрининг окажется неудачным.

Вместе с тем, существуют нерешенные вопросы при проведении колоноскопии: плохая подготовка толстой кишки к исследованию, неполный осмотр толстой кишки (при скрининговой колоноскопии он составляет 5–10 %), несоблюдение врачем-эндоскопистом стандартов выполнения колоноскопии и т. д., и как результат — пропуск патологии. По результатам ряда исследований аденомы диаметром меньше 5 мм врачи-эндоскописты пропускают в 15–25 % случаев, а аденомы диаметром 10 мм и больше в 0–6 % случаев (World Gastroenterology Organisation, 2008 WGO Practice Guidelines). Поэтому одним из ключевых вопрос организации скрининга КРР является качество современной колоноскопии.

Приведенные статистические данные свидетельствуют о том, что в России, как и во всем мире, КРР является чрезвычайно насущной проблемой. Это требует внедрение новых методик скрининга, позволяющих выявлять предопухолевые заболевания и диагностировать КРР на начальных стадиях.

Кому и когда необходимо начинать скрининг КРР:
Согласно рекомендациям Всемирного гастроэнтерологического общества (WEO) и Международного союза по профилактике рака пищеварительной системы, риск КРР возрастает с увеличением возраста и наличием семейного анамнеза. КРР редко возникает до 50 лет, но после этого рубежа его частота резко увеличивается. Лица старше 50 лет при отсутствии семейного анамнеза входят. К группе повышенного риска развития КРР относятся лица с отягощенным семейным анамнезом, семейным полипозом, наследственным неполипозным колоректальным раком (синдром Линча).

Относительно возраста в группе среднего риска, ряд национальных рекомендаций определяются более ранний возраст для начала скрининга КРР, например, в Японии этот возраст составляет 40 лет. В России в настоящие время обобщенные данные отсутствуют. По данным Ярославской областной онкологической больницы, где был выполнен анализ результатов скрининговых колоноскопий 2421 пациентам в возрасте от 40 до 49 лет без установленного в анамнезе диагноза злокачественного новообразования любой локализации с клиническими проявлениями желудочно-кишечной диспепсии. Было установлено, что у 27,4 % пациентов были выявлены патологические образования, причем преимущественно у мужчин в возрасте 45–49 лет, при этом аденоматозные полипы выявлены у 7,8 % пациентов, а 2,1 % пациентов выявлен колоректальный рак, причем, значительно чаще в возрасте 45–49 лет. Возможно, у этнически русского населения, которое составляет 81 % жителей Ярославской области этот возраст ниже, чем 50 лет (Завьялов Д. В., Кашин С. В., Ярославль. 2012 г).

Наличие крови в стуле, железодефицитная анемия, положительный тест кала на скрытую кровь имеют высокое положительное прогностическое значение для КРР и крупных аденом. Такие проявления, как боли в животе и запоры, без признаков кровотечения, имеют такое же прогностическое значение для неоплазии, как при стандартном скрининге.10,11 При отрицательных результатах колоноскопии, при условии интубации слепой кишки и хорошей подготовки толстой кишки, рекомендуемый интервал до следующего эндоскопического обследования должен составлять 10 лет, если не появятся признаки кровотечения.12,13,14 Независимо от того, выполнена скрининговая колоноскопия впервые в возрасте 50 лет или позднее, рекомендуемый интервал до следующего скрининга составляет 10 лет. Интервал между колоноскопиями для пациентов после эндоскопического удаления аденоматозных полипов толстой кишки должен быть сокращен до 1–3 лет в зависимости от размера аденом и ее морфологических характеристик.15 Вопрос об интервале между колоноскопиями, в случае диагностики гиперпластических полипов, остается пока нерешенным.

Вывод:
Показаниями для выполнения скриниговой колоноскопии являются возраст пациента (50 лет и старше), отягощенный семейный анамнез и наличие клинических проявления (кровь в стуле, анемия, положительный тест кала на скрытую кровь).

Подготовка толстой кишки к колоноскопии
Адекватная подготовка кишечника к колоноскопии является ключевым моментом для обеспечения качества скрининговой колоноскопии. Хорошая подготовка кишечника обеспечивает возможность интубации слепой кишки, детальный осмотр слизистой оболочки и выявление даже минимальных патологических изменений. На практике существует множество различных схем подготовки толстой кишки. В РФ современные подходы и методики подготовки описаны в клинических рекомендациях «Подготовка пациентов к эндоскопическому исследованию толстой кишки» Российского Эндоскопического Общества, 2011 г.

Эффективное применение всех современных методик диагностики требует отличной подготовки толстой кишки к её детальному исследованию. В Ярославское областной онкологической больнице накоплен тринадцатилетний опыт применения подготовки к колоноскопии при помощи полиэтиленгликоля (ПЭГ). Щадящее и практически физиологичное освобождение кишечника от содержимого с помощью ПЭГ позволяе не только позволяет выполнить тотальную колоноскопию, но и провести эффективную эндоскопическую диагностику патологических образований слизистой оболочки небольших размеров. Последнее обстоятельство несёт в себе аспект фармакоэкономики, так как, несмотря на более высокую стоимость такой методики подготовки (по сравнению с использованием клизм), сокращается количество повторных эндоскопических исследований, время проведения колоноскопии и нагрузка на медицинский персонал, ответственный за проведение подготовки. Внедрение современных эндоскопических методик исследования толстой кишки в повседневную клиническую практику и широкое применение эффективной подготовки кишечника с помощью ПЭГ, которая повышает диагностическую ценность колоноскопии, служат основой для создания региональных программ эндоскопического скрининга колоректального рака, что позволит в будущем снизить смертность от этой онкологической патологии.

Важно отметить, что в независимости от избранной схемы, в вопросах подготовки к обследованию, врач-эндоскопист должен взаимодействовать с пациентом, что обеспечивает повышение ответственности пациента, повышение комплаентности и, в итоге, успех подготовки. При наличии у пациента сопутствующей патологии (сахарный диабет, электролитные нарушения и т. д.), необходимо привлечение специалистов соответствующего профиля.

Техника выполнения колоноскопии:
Этот вид исследования требует от врача специальных навыков и постоянной тренировки. Неквалифицированный эндоскопист должен быть осторожным, чтобы не подвергнуть пациента риску и не причинить ему чрезмерную боль.

Современная техника выполнения колоноскопии, предлагаемая ведущими японскими экспертами, предполагает проведение колоноскопа путем собирания (сбаривания) кишки во время его проведения по толстой кишке. Этот метод наиболее безболезненный, так как в процессе введения колоноскопа кишка излишне не растягивается аппаратом и инсуффлируемым воздухом. Так же он сокращает время введения колоноскопа до нескольких минут, при условии, что врач владеет необходимыми навыками, что дает возможность уделить больше внимания для осмотра. Детальный осмотр стенок кишки выполняется при выведении аппарата. Безопасно и безболезненно ввести колоноскоп до слепой кишки за короткое время очень сложно и требует практики даже у опытного специалиста.

При прохождении толстой кишки, нужно стремиться собрать кишку на минимальную длину аппарата, путем выпрямления естественных изгибов и сокращения ее длинны, за счет образования складок. Собранная на аппарате кишка должна иметь длину не более 70 см и почти не содержать газа. Этот результат достигается аккуратным продвижением эндоскопа через изгибы и фиксированные участки с последующим подтягиванием и выпрямлением его. Согнутый дистальный конец эндоскопа, как бы огибает изгиб (осуществляет ротацию по вдоль изгиба), затем тянет его на себя, присборивая пройденный прямой участок, и выпрямляется, сглаживая угол (ротационная методика). Стремитесь выпрямить дистальный конец эндоскопа и придать ему среднее положение после прохождения каждого изгиба и визуализировать просвет в прямом положении, тогда продвигайтесь далее, этим достигается сохранение оси. Ость толстой кишки — это линия, которая соединяет прямую кишку с областью перехода сигмовидной кишки в нисходящую кишку, далее — к селезёночному, к печёночному изгибу, и куполу слепой кишки. В конечном итоге, колоноскоп должен расположиться то этой оси. Во время исследования аппарат должен без усилия двигаться вперед-назад, на всем протяжении, постоянно повторяйте это движение, оно облегчает сокращение кишки. Проталкивание аппарата с силой или «вслепую» приводит к растяжению кишки, что является причиной болевого синдрома и повышает риск возникновения осложнений.

Толстая кишка имеет три фиксированных неподвижных участка: прямая, нисходящая и восходящая кишка, кроме того, имеется фиксация в области селезеночного и печеночного изгибов. Используйте эти участки в качестве опоры для аппарата, при укорачивании и фиксации подвижные участков ободочной кишки — сигмовидной и поперечной.

Во время исследования необходимо особо контролировать объем подачи воздуха в кишку, он должен быть минимальным. Излишне раздутая воздухом кишка удлиняется, образует изгибы. При этом пациент испытывает боль, а продвижение аппарата значительно затруднено. Инсуффлируйте достаточное количество воздуха для визуализации просвета кишки, а затем, после прохождения очередного небольшого участка или изгиба, немедленно аспирируйте его. Ориентируйтесь на складки для определения хода просвета. Если кишке на эндоскопе недостаточно выпрямлена, то при продвижении его образуются петли, при этом движение вперед рабочей части аппарата вызывает движение назад дистального конца и наоборот. При этом попытка провести колоноскоп дальше требует усилия, а кишка растягивается на петле аппарата, что вызывает сильную боль у пациента. Сформировавшуюся петлю можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку и определить ее локализацию по зоне болевых ощущений. Для устранения петли необходимо вывести эндоскоп, аспирируя воздух, до полного его выпрямления, т. е. до участка кишки, где он двигается свободно вперед и назад, и вновь попытайтесь собрать сложный участок, иногда требуется несколько попыток. Можно использовать помощь ассистента для фиксации кишки в местах формирования петли и анатомических изгибов через переднюю брюшную стенку. В результате строгого соблюдения этих правил введение колоноскопа будет безболезненным и быстрым.

Важную роль играет организация рабочего места врача. Стол для пациента должен располагаться справа от эндоскопической стойки и иметь регулируемую высоту.

Пациент располагается на левом боку, согнув колени. Это положение удобно для эндоскопического обследования, т. к. позволяет незатруднительно ввести аппарат в прямую, сигмовидную и ободочную кишку, обеспечивает легкое сокращение поперечно-ободочной кишки, и рекомендуется для уменьшения неприятных ощущений у пациента. В процессе исследования положение пациента можно изменять, поворачивая его на спину, в некоторых случаях и на правый бок. Изменение положения тела пациента, может значительно облегчить Вам прохождение какого-либо сложного участка кишки. Врач находится справа от пациента, ассистент — слева. Монитор находится на уровне глаз врача. При управлении колоноскопом левая рука отвечает за сгибание вверх и вниз при помощи большого винта, подачу воздуха, аспирацию и нажатие функциональных клавиш на рукоятке. Она располагается на уровне груди и во время исследования совершает очень ограниченный объем движений (почти неподвижна). Правая рука отвечает за движение вперед, назад и вращение вокруг оси колоноскопа, и должна располагаться не менее чем на 20 см от заднего прохода, что обеспечивает больший объем движений. Ротация эндоскопа правой рукой осуществляется в пределах 180 градусов-это не допускает перекручивания аппарата и обеспечивает контроль за сохранением его оси. Свободная петля рабочей части эндоскопа при этом находится на кушетке, что так же дает возможность избежать его перекручивания (Рис. 6).

Рис. 5. Рис. 6

Выполнение колоноскопии начинается с осмотра перианальной области и пальцевого исследования заднего прохода. Если пациент испытывает дискомфорт или болевые ощущения в области ануса, можно применить обработку с помощью мазей на водной основе с анестезирующим компонентом. Потом дистальный конец проводится в прямую кишку. В подготовке рабочей части эндоскопа рекомендуется использовать гель, применяемый для ультразвуковых исследований. Он обладает нейтральными свойствами по отношению к тканям человека и рабочим частям эндоскопа.

В современной эндоскопии для инсуффляции в толстую кишку используется двуокись углерода (СО2). СО2 всасывается из просвета желудочно-кишечного тракта с более высокой скоростью, по-сравнению с атмосферным воздухом, что дает возможность врачу инсуфлировать в просвет больший объем газа для осмотра кишки при выведении эндоскопа. При этом пациент чувствует себя более комфортно во время колоноскопии и после нее.

Для удаления пенистого содежимого из просвета, рекомендуется отмывание слизистой оболочки раствором семетикона (40 мл на 500 мл дистилированной воды). С целью снижения повышенного тонуса сфинктеров кишки в просвет вводится раствор мяты перечной (20 капель на 20 мл дистилированной воды).

Ниже описаны особенности проведения колоноскопа через различные отделы толстой кишки.

 

Прямая кишка:
Колоноскоп вводят в прямую кишку, вращают вправо и направляют вверх. После прохождения двух заслонок Хьюстона, подают небольшое количество воздуха (Рис. 7).

Рис. 7.

Ректосигмоидный отдел:
После аспирации воздуха из прямой кишки, появляется просвет ректосигмоидного отдела, обычно в левой части экрана. Далее согнутый дистальный конец вращают влево и слегка подтягивают кишку. При этом визуализируется просвет сигмовидной кишки. После еще одного поворота вправо, колоноскоп выпрямляют и он входит в сигмовидную кишку. При этом поступательные движения эндоскопом осуществляют совсем незначительные (Рис. 8, 9).

Рис. 8. Рис. 9.

Сигмовидная кишка:
Для прохождения изгибов сигмовидной кишки без формирования петли, на сколько это возможно, используется метод ротации эндоскопа вправо. Колоскоп с согнутым дистальным концом вращают вправо подтягивают кишку, выпрямляют и продвигают вперед, часто используя удаление воздуха. Сигмовидная кишка должна быть собрана и фактически выпрямлена до того, как колоноскоп приблизится к сигмодесцендо переходу. Схема прохождения аппарата через сигмовидную кишку делится на три варианта (Рис. 10).

Рис. 10.

 

Вариант 1
Показания: относительно короткая сигмовидная кишка, легко собирается. Этот метод в основном подходит молодым и людям среднего возраста. Метод ввода аппарата: после введения колоноскопа в прямую кишку через анус, его направляют вверх. Колоноскоп поворачивают на лево в ректосигмоидный отдел, и затем большей частью продвигают вперед с помощью метода собирания вращением вправо с частым отсасыванием воздуха для того, чтобы избежать чрезмерного раздутия сигмовидной кишки (Рис.11).

 

Рис. 11. Смертность от КРР в России ( %).

Вариант 2
Показания: Удлинение сигмовидной кишки при принятии формы петли. Метод ввода аппарата: Между ректосигмоидным отделом и сигмодесцендо переходом колоноскоп продвигают другим способом, отличным от схемы 1. Другими словами, схему 2 применяют в тех случаях, когда колоноскоп возможно принимает форму петли, когда после прохождения ректосигмоидного отдела, он не может собрать кишечник с помощью метода сокращения вращением вправо. Особенность заключается в том, что колоскоп проводят до средней трети сигмовидной кишки, не применяя чрезмерное раздувание кишки; после этого немного растянутую сигмовидную кишку снова собирают и выпрямляют, как и в схеме 1, с полным удалением воздуха из кишечника. Затем колоноскоп достигает сигмодесцендо переход. (Рис.12)

Рис. 12. Адаптировано по S. Kudo

Вариант 3.
Показания: Сигмовидная кишка с полной или частичной фиксацией, после оперативных вмешательств на брюшной полости или удлиненная сигмовидная кишка (Рис.13).

Рис. 13. Адаптировано по S. Kudo

Метод ввода аппарата: колоноскоп вводят как и в схеме 1. Тем не менее, когда угол кишечника на столько большой, что невозможно без труда выпрямить колоноскоп, движение осуществляют с помощью ротационного способа с частым отсасыванием в каждом изгибе кишечника. В особенности, очень сложно выпрямить аппарат в сигмовидной кишке со спайками, и с многими фиксированными неподвижными участками; поэтому, после того, как аппарат проходит каждый изгиб должно выполняться осторожное подтягивание эндоскопа только с отсасывании воздуха. После того, как это действие повторяют многократно, колоноскоп входят в восходящую кишку. Во время ввода аппарата в сигмовидную кишку, главное продвигать колоноскоп с осью, неизменно сохранявшую положение свободного сопротивления. В кишечнике со спаечным процессом нельзя использовать метод альфа петли, возможен только метод по схеме 3. При обследовании пациент может находиться в положении лежа на спине или на правом боку, подтянув колени к груди (как необходимо).

После того, как сигмовидная кишка будет собрана, длина введеной рабочей части эндоскопа должна составлять около 30 см.

Сигмодесцендо переход
Длина колоноскопа составляет примерно 30 см, этого достаточно, чтобы достичь сигмодесцендо перехода. От того на сколько собрана кишка на этом этапе исследования, во многом зависит дальнейшее проведение эндоскопа. При схеме 1 (прямое введение) сигмодесцендо переход едва просматривается. Когда переход просматривается хорошо, то выпрямления сигмовидной кишки недостаточно поэтому, введение аппарата нужно повторить, как и в схеме 2. Когда этого все еще недостаточно, выполняется схема 3. Таким образом, сигмовидную кишку следует собрать колоноскопом длиной 30–40 см. Удлиненная сигмовидная кишка иногда встречается у худых молодых женщин с длинным туловищем. В таких случаях, огибая каждую складку, следует повторять основные действия до тех пор, пока не будет достигнута восходящая кишка.

Селезеночный изгиб
Для прохождения до селезеночного изгиба нужен колоноскоп длиной 35–40 см. Если этой длины не достаточно, это показывает, что у пациента удлиненная сигмовидная кишка (Рис. 14, 15). В таких случаях необходимо повторять выпрямление сигмовидной кишки. Когда колоноскоп вращают влево (против часовой стрелки) и сгибают вверх, можно увидеть поперечную ободочную кишку. Когда кончик (оптическая система) колоноскопа находится в селезеночном изгибе, нужно правильно собирать сигмовидную кишку. Введя колоноскоп в поперечно-ободочную кишку, его дистальный конец сгибают вниз и подтягивают с помощью медленного поворота влево, собирая кишечник для того, чтобы аппарат не двигался в обратном направлении.

Рис. 14. Рис. 15.

После того, как будет пройден селезеночный изгиб, длина введеной рабочей части эндоскопа должна составлять около 30 см.

Поперечно-ободочная кишка
Эндоскоп продвигают в печеночный изгиб. При вращении аппарата влево поперечно-ободочную кишку собирают, убирая воздух (Рис.16). Если кишка слишком узкая для того, чтобы колоноскоп обогнул складки, пациент должен принять положение лежа на спине. Колоноскоп нужно ввести так, чтобы селезеночный изгиб остался в тупом углу.

Рис. 16.

После прохождения самой нижней части поперечно-ободочной кишки, колоноскоп достигает печеночный изгиб самопроизвольно, как только изгиб натягивают при аспирации. Во время этой процедуры очень важно сохранить точную ось колоноскопа. Если кончик колоноскопа не продвигается при натяжении, ассистент может помочь предотвратить растягивание кишки с помощью сдавливания пупочной области.

Печеночный изгиб
Когда просматривается второе синеватое пятно, значит, колоноскоп находится в печеночном изгибе. Это синеватое пятно можно наблюдать почти во всех положениях. После того, как поперечно-ободочная кишка выпрямлена, колоноскоп поворачивают влево (против часовой стрелки) в печеночный изгиб, сгибают вверх и вводят в восходящую кишку (Рис.17, 18). Длины колоноскопа примерно 60 см достаточно для достижения печеночного изгиба.

Рис. 17. Рис. 18.

Слепая кишка
Колоноскоп, введя в восходящую кишку, продвигают затем в слепую кишку при аспирации воздуха. Обычно заслонку слепой кишки видно с левой стороны видимой области. Если заслонка просматривается не четко, объем воздуха в кишечнике следует сократить; затем заслонку можно хорошо визуализировать. Обычно в слепой кишке задерживается жидкость; поэтому эндоскопическое обследование возможно только после полного извлечения жидкости. Если в кишке очень большое количество жидкости, пациент должен принять положение лежа на спине, так как оно позволяет жидкости вытечь и врачу обследовать кишечник более тщательно.

Червеобразный отросток (аппендикс)
Устье червеобразного отростка серповидной формы можно наблюдать в точке схождения teniae coli (Рис. 19, 20).

Рис. 19. Рис. 20.

Вся кишка собранная на аппарате должна иметь длину около 70 см.

 

Способ введения эндоскопа в особых случаях

Случаи с выраженным спаечным процессом брюшной полости.

В толстой кишке с выраженным спаечным процессом, который появились из-за перенесенного перитонита или хирургических вмешательств, есть большое количество фиксированных неподвижных участков. Эти участки затрудняют собирание кишки. В таких случаях эндоскоп необходимо вводить осторожно так, чтобы не сильно растянуть кишку. Важно огибать каждую складку и избегать активного, с усилием продвижения колоноскопа. Также бывают редкие случаи, когда эндоскоп невозможно ввести технически. В таких случаях лучше прекратить исследование.

Основные этапы продвижения эндоскопа через изгибы и направление ротации (Рис. 21).

Рис. 21. Основные этапы продвижения эндоскопа через изгибы и направление ротации

Итак, выполняя колоноскопию необходимо:

1. Контролировать объем инсуфлируемого воздуха в просвет кишки, он должен быть минимальным;
2. Контролировать ось эндоскопа;
3. Контролировать длину аппарата введенного в просвет кишки.

Интубация слепой кишки
(проведение колоноскопа в купол слепой кишки)

Полное обследование толстой кишки является одной из основных задач колоноскопии и ключевых показателей ее эффективности. Интубация слепой кишки (caecal intubation rate) определяется как введение колоноскопа в купол слепой кишки проксимальнее илеоцекального клапана и возможность прикоснуться к устью червеобразного отростка кончиком эндоскопа. Необходимость интубации слепой кишки основана на данных, демонстрирующих, что значительная часть новообразований расположены в правом фланге толстой кишки, в том числе слепой кишки. При этом только при достижении купола слепой кишки может быть осмотрена медиальная ее стенка между илеоцекальным клапаном и устьем червеобразного отростка.

Невыполнение интубации слепой кишки, может привести к повторному выполнению колоноскопии или рентгенологическому обследованию толстой кишки. Немаловажным фактором является и то, что полный осмотр толстой кишки является показателем профессионализма врача–эндоскописта. Большинство европейских и американских рекомендаций определяют показатель интубации слепой кишки при скрининговой колоноскопии не менее 90–95 %.17,18,19 Случаи, в которых колоноскопия была прервана из-за плохой подготовки, стриктуры или тяжелого колита, не должны учитываться.

Важность интубации слепой кишки была продемонстрирована в ряде исследований. ТJ Lee и соавторы, оценив проспективные данные о 36460 скрининговых колоноскопий, установили, что более высокий уровень интубации слепой кишки связан с более высокими показателями обнаружения аденом толстой кишки .20 Другое крупное исследование, включившее анализ данных о 14064 колоноскопий, показало взаимосвязь уровня интубации слепой кишки и выявления правостороннего рака толстой кишки.21

Устье червеобразного отростка должно быть сфотографировано. Первый снимок должен быть сделан на расстоянии от 2 до 4 см. Вторая фотография должна быть выполнена с более дистальной позиции, так что бы она отобразила всю слепую кишку и илеоцекальный клапан. Фотофиксация или запись видео обеспечивает высочайший уровень доказательств того, что проведен в слепую кишку.

Основные причины невыполнения интубации слепой кишки являются плохая подготовка толстой кишки, ряд патологических состояний (спаечный процесс брюшной полости, долихосигма и т. д.), а так же недостаточный опыт врача-эндоскописта. Шансы успешного достижения слепой кишки снижается у лиц с возрастом и увеличением индекса массы тела (ИМТ)22,23 . Применение таких технологий, как использование колоноскопа с переменной жесткостью и ультратонких эндоскопов, особенно при «трудных колоноскпиях», может повысить вероятность успешной интубации слепой кишки.24

Время выведения колоноскопа
Важнейшим этапом выполнения колоноскопии является не только техника, но и время выведение колоноскопа из купола слепой кишки до ануса. Даже при тщательном осмотре толстой кишки уровень пропущенных аденом небольших размеров по-прежнему остается существенным, хоть и в меньшей степени, но не диагностированными остается часть полипов размером более 1 см.25,26 Более высокий уровень обнаружения аденом связан с тщательным выполнением рекомендаций по визуализации слизистой оболочки (осмотр складок, межскладочного пространства, изгибов, илеоцекального клапана и т. д.), что требует достаточного времени.

Ряд крупных исследований определили минимальное время выведения колоноскопа в 6 минут при скрининговой колоноскопии без выполнения каких-либо дополнительных манипуляций (хромоскопия, биопсия, удаление полипа и т. д.).27 В своем исследовании Barclay R. установил разницу более чем в три раза (9.4–32.7 %) в показателе выявления аденом толстой кишки в зависимости от продолжительности выведения, которая различалась от 3.1 до 16.8 минут. Эндоскописты были разделены на две группы в зависимости от времени выведения колоноскопа (менее 6 минут и более 6 минут). При этом эндоскописты, проводившие выведение 6 минут и больше, выявляли новообразования значительно чаще (28,3 % против 11,8 %). Кроме того, выявление распространенных неоплазий также существенно различалось (6,4 % против 2,6 %). Это исследование показывает четкую взаимосвязь между временем выведение эндоскопа из слепой кишки и выявлением аденом как до 1 см, так и более крупных. В результате 2006 года Barclay R. определил стандарт выведения эндоскопа из слепой кишки для скрининговой колоноскопии в 8 минут. 28

В настоящее время этап выведения колоноскопа из купола слепой кишки до ануса, исключая время, затраченное на выполнение биопсии и полипэктомии, должен составлять в среднем не менее 6–10 мин. 29 Время этого этапа расценивается, как показатель качества проведенной колоноскопии и напрямую связано с показателем выявление аденом (ADR) и КРР.

 

Рекомендации по осмотру слизистой оболочки при колоноскопии

Цель первого этапа колоноскопии — быстрое проведение эндоскопа в слепую кишку (описан ранее). Осмотр слизистой оболочки толстой кишки осуществляется на этапе выведения эндоскопа из купола слепой кишки до ануса.

Согласно рекомендациям Всемирной эндоскопической организации (WEO) для детального осмотра слизистой оболочки врачу-эндоскописту необходимо выполнить ряд условий:

1. Раздуть осматриваемый участок толстой кишки инсуфлируя в просвет воздух. Раздувание просвета кишки воспринимается пациентами по-разному, от чувства распирания живота до достаточно выраженных болей. Поэтому после завершения осмотра слизистой оболочки на отдельном участке толстой кишки и выведения эндоскопа в дистальном направлении, необходимо удалить воздух из просвета при помощи отсоса. Возможность сделать этот этап более комфортным и бездолезнным для пациента обеспечивает введение в просвет СО2.
2. Очисть поверхность осматриваемого участка слизистой оболочки Даже при хорошей подготовки толстой кишки на поверхности слизистой оболочки может сохранятся остаточное пенистое содержимое, что затрудняет визуализацию. Удаление содержимого можно осуществить введением раствора пенгасителя через инструментальный канал. Возможность оптимизировать этот этап, используя помпу для ирригации жидкости.
3. Выполнить осмотр складок толстой кишки Современные эндоскопы с широким углом осмотра, позволяют осуществить этот этап без особых затруднений.
4. Осмотреть пространство между складок Это этап особенно важен для выявления образований с плоским типом роста, которые наиболее сложны для диагностики.

Хромоскопия при колоноскопии
Современные подходы к организации и проведению эндоскопических исследований, направленные на диагностику предраковых изменений и ранних форм рака толстой кишки, предполагают проведение тотальной колоноскопии и применение специальных дополнительных диагностических методик, которые позволяют выявлять патологические образования даже самых небольших размеров. Одной из эффективных методик контрастирования является использование окраски слизистой оболочки толстой кишки во время эндоскопического исследования с помощью специальных красителей — хромоколоноскопия. Простой и доступной является контрастная методика хромоскопии с использованием индигокармина 0,1–0,2 %. Этот краситель не поглощается клетками эпителия, а растекается по поверхности слизистой оболочки толстой кишки, подчеркивает все ее неровности и создает визуальный контраст между неизмененными тканями и патологическими участками.

Тотальная хромоколоноскпия предполагала проведение эндоскопа до купола слепой кишки и выполнение поэтапной окраски всей слизистой оболочки красителем индигокармина 0,2 % через спрей-катетер или инструментальный канал эндоскопа при его постепенном выведении. Детальный осмотр слизистой оболочки проводился при выведении аппарата из купола слепой кишки в направлении анального канала.

По большому количеству данных представленных в литературе, хромоскопия при колоноскопии позволяет увеличить выявление колоректальных аденом. По данным Ярославской областной онкологической больницы хромоколоноскпия повысило диагностическую ценность колоноскопии, колоректальные полипы выявлены у 47,9 % пациентов.

Узкоспектральная эндоскопия при колоноскопии Узкоспектральная эндоскопия (Narrow band imaging) — это оптическая диагностическая методика, основанная на использовании специальных оптических фильтров, суживающих спектр световой волны. Обычные эндоскопические системы используют практически весь видимый световой спектр от 400 до 800 нм. Новая система использует преимущества в основном двух световых волн длиной 415 и 445 нм в диагностике сосудистых структур слизистой оболочки пищеварительного тракта, так как эти световые волны хорошо поглощаются гемоглобином. Таким образом, световые фильтры позволяют получить детальное изображение сосудистого рисунка тканей, его изменений, характерных для патологических участков воспалительного генеза, а также для предраковых заболеваний и ранних форм рака. Кроме этого, узкоспектральная система повышает контрастность изображения, что создает эффект виртуальной хромоскопии.

Узкоспектральную эндоскопию возможно использовать в двух вариантах. Во-первых, возможно провести тотальный осмотр слизистой оболочки толстой кишки. Методика предполагает введение колоноскопа до купола слепой кишки и последующий детальный осмотр слизистой оболочки с включенным узкоспектральным режимом освещения при выведении эндоскопа в направлении анального канала. Во-вторых, осмотр в узкоспектральном режим уже обнаруженного образования. В этом случае узкоспектральная эндоскопия позволяет оценить структуру поверхности выявленного образования, поверхностную сосудистую сеть и ямочный рисунок, а так же классифицировать по S. Kudo. Это позволяет определить характер образования (neoplastic или non neoplastic) и выбрать оптимальные точки для выполнения биопсии.

Татуировка предполагаемого злокачественных полипов и рака Местоположение полипов, подозрительных на малигнизацию и ранние раки кишки должны быть отмечены нерассасывающимся составом (индийская тушь или ее альтернатива на основе соединений углерода). Это помогает определить локализацию при последующей эндоскопической или лапароскопической резекции, или во время операции. Состав используемый для татуировки должен быть безопасным и не вызывать каких-либо осложнений (лихорадка, боли в животе, абсцесс брюшной полости).1

Предпочтительнее наносить более одной татуировки дистальнее патологического участка. Это гарантирует, что, по крайней мере, одна татуировка будет видна на брыжеечной поверхности толстой кишки, что позволяет правильно определить дистальную границу резекции и выполнить ее рпадикально. В связи с тем, что риск развития рака в аденоме возрастает с увеличением ее размера, рекомендуется размещение татуировки после удаления всех полипов 2 см и более.

В случае эндоскопического удаления патологического участка, татуировка будет надежным ориентиром для определения точной локализации зоны интереса при выполнении последующей контрольной колоноскопии. Необходимость и выбор методики удаления и биопсии выявленных полипов (что и как удалять): Биопсии должны быть подвергнуты все выявленные патологические образования толстой кишки. Методики биопсии: щипковая биопсия, «горячая» биопсия, петлевая биопсия.

Удалению подлежат полипы и ранние формы КРР. Исключения составляют мелкие (до 5 мм) гиперпластические полипы прямой и сигмовидной кишки. Они могут быть скушены при биопсии или оставлены на месте.

Учитывая то, что в полипе возможно формирование карциномы и частота которого зависть от размера полипа, оптимально выполнять удаление методикой резекции слизистой оболочки (EMR) одним блоком. Однако, допустимо удаление крупных полипы (более 2 см) фрагментами. В случае отказа от эндоскопического удаление полипа, оформление соответствующих решений в отношении эндоскопического резектабельности требует участие врача с самым значительным опытом.

Отделения эндоскопии, выполняющие удаление полипов толстой кишки должно быть обязательно оснащено соответсвующим оборудованием: электро или аргоноплазменный коагулятор, клипатор с набором клпс, водоструная помпа, электро-хирургический блок, инсуфлятор СО2.

«Трудные колоноскопии»
Основными причинами «трудных колоноскопий» являются выраженные углы сигмовидной кишки и удлиненная толстая кишка. Алгоритм позволяющий достичь слепой кишки выглядит следующим образом. 30

В случае если при скриниговой колоноскопии не удалось достичь слепой кишки, такая колоноскопия расценивается как «сложная». Повторное исследование необходимо повторять в отделении эндоскопии, которое технически укомплектовано оборудованием, позволяющим использовать весь комплекс доступных технических средств. Комплексный подход позволяет провести интубацию слепой кишки даже у пациентов со «сложным» анатомическим строение толстой кишки и после ранее неудачных попыток колоноскопии.

Показатель выявления аденом (ADR) и КРР.
Основной целью скринига ККР является снижение смертности, во-первых, путем обнаружения рака на ранней, зачастую бессимптомной стадии, во-вторых, за счет выявления и лечения аденом толстой кишки. По данным национального исследования в Великобритании эндоскопическая диагностика и последующая полипэктомия могут предотвратить 76–90 % всех случаев КРР.31 При этом частота выявления КРР является менее показательным, чем уровень выявления аденом толстой кишки. Это связано со значительной вариабельностью выявления КРР, даже в пределах одного региона, зависимостью от пола и возраста пациентов, а так же из-за существенных различий среди отдельных эндоскопистой, что связано с малым процентом случаев выявления КРР среди всех выполненных колоноскопий. В то же время показатель выявления аденом (ADR), несмотря на вариабельность, является более стабильным показателем для конкретной страны или региона и расценивается, как основной показатель качества при анализе выполненных колоноскопий. Показатель выявления аденом (анл. “Adenoma Detection Rate”, ADR) определен, как число колоноскопий, при которых выявлена одна или несколько гистологически подтвержденных аденом, деленное на общее число выполненных колоноскопий.32 Так, в США среди здоровых бессимптомных пациентов старше 50 лет, прошедших скрининговую колоноскопию, аденомы должны быть обнаружены у более 25 % мужчин и 15 % у женщин33,34,35 , а в Великобритании в результате программы скрининга (English Screening Program) стандарты для показателя выявления аденом (ADR) определены в 52,9 % у мужчин и 36,5 % у женщин.

В РФ в настоящее время не существует «стандартного» уровня показателя выявления аденом толстой кишки. Так, при анализе результатов выполненных 1859 колоноский в Кемеровской области с использованием хромоскопии аденомы толстой кишки выявлены у 45,7 % пациентов. 36 Никифоров П. А., с соавторами установил, что в серии из 1200 наблюдений у мужчин и женщин полипы толстой кишки были обнаружены в 47 % и 18 % случаев соответственно.37 По данным Владимировой А. А. при выполнении стандартной колоноскопии колоректальные полипы выявлены у 20,2 % пациентов, а в случае дополненного использования хромоскопии у 32,5 %.38 По данным Ярославской областной онкологической больницы при выполнении 1687 скрининговых колоноскопий полипы выявлены у 33,8 % пациентов, 27,9 % из них составили аденомы, а при использовании дополнительных методик контрастирования слизистой оболочки кишки (хромоскопия и узкоспектральная эндоскопия) диагностическая ценность колоноскопии значительно повышалась. Колоректальные полипы выявлены у 47,9 % пациентов при использовании хромоскопии и у 55,9 % при использовании узкоспектральной эндоскопии.39

Важным показателем качества скрининговой колоноскопии, влияющий на результаты лечения КРР, являются так называемые «пропущенные» аденомы и «пропущенный» рак толстой кишки. При этом частота «пропущенных» аденом размерами более 1 см составляет от 0 % до 6 %, от 6 до 9 мм 12 %-13 %, а для аденом 5 мм и меньше — 15 % до 27 %40,41 . Анализируя результаты скрининговых колоноскопий, выполненных 26 врачами, Rex D. оценил общий показатель «пропущенные» аденомы от 17 % до 48 % 42. Что касается «пропущенного» рака толстой кишки, этот показатель составляет от 1 до 13 % в зависимости от специализации врача, проводившего скрининговую колонсокопию 43, а в исследовании, проведенном в Канаде, показатель «пропущенного» рака правого фланга толстой кишки был выше при колоноскопии выполненной терапевтами или семейными врача в амбулаторных условиях. 44

Список литературы:

1 Чиссов В. И.. Старинский В. В.. Алгоритм выявления онкологических заболеваний у населения РФ.//Методические рекомендации. Москва. 2009; с. 9
2 Давыдов М. И., Аксель Е. М. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 21, № 2 (80) (прил. 1), 2010
3 E. R. Fearon, V. A. Vogelstein, 1990, R. Lambert, 2001, J. H. Bond, 2001, 2003, 2005). От 60 до 90 % случаев спорадического колоректального рака возникает в последовательности «аденома-рак» (E. Thiis-Evensen, 1999, S. M. George, 2000, D. Kulling, 2001
4 Л. И. Аруин, 1998, П. А. Никифоров, 2002, D. Kulling, 2001, A. Chak, 1996, J. H. Bond, 2003
5 Hofstad B, Vatn M. Growth rate of colon polyps and cancer. Gastrointest Endosc Clin N Am 1997;7:345–363.
6 Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp StudyWorkgroup. N Engl J Med 1993;329 (27):1977–1981.
7 Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp StudyWorkgroup. N Engl J Med 1993;329 (27):1977–1981.
8 Heiskanen I, J rvinen HJ: Occurrence of desmoid tumours in familial adenomatous polyposis and results of treatment. Int J Colorectal Dis 11 (4): 157–62, 1996.
9 Rex DK. Colonoscopy: A review of its yield for cancer and adenomas by indication. Am J Gastroenterol 1995;90:353–65.
10 Rex DK, Mark D, Clarke B, et al. Flexible sigmoidoscopy plus air-contrast barium enema versus colonoscopy for evaluation of symptomatic patients without evidence of bleeding. Gastrointest Endosc 1995;42:132–8.
11 6. Lieberman DA, de Garmo PL, Fleischer DE, et al. Colonic neoplasia in patients with nonspecific GI symptoms. Gastrointest Endosc 2000;51:647–51.
12 Winawer S, Fletcher R, Rex DK, et al. Colorectal cancer screening and surveillance guidelines and rationale. Update based on new evidence. Gastroenterology
13 Smith RA, VonEschenbach AC, Wender R, et al. American Cancer Society guidelines for early detection of cancer: Update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 2001;51:77–80.
14 Rex DK, Johnson DA, Lieberman DA, et al. Colorectal cancer prevention 2000: Screening recommendations of the American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 2000;95:868–77.
15 Rex D. K., Bond J. H., Winawer S., Levin T. R., Burt R. W., Johnson D. A., Kirk L. M., Litlin S., Lieberman D. A., Waye J. D., Church J., Marshall J. B., Riddell R. H. Quality in the Technical Performance of Colonoscopy and the Continuous Quality Improvement Process for Colonoscopy: Recommendations of the U. S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer the American journal of gastroenterology Vol. 97, No. 6, 2002)
16 Rabeneck L, Souchek J, El-Serag HB. Survival of colorectal cancer patients hospitalized in the Veterans Affairs Health Care System. Am J Gastroenterol 2003;98:1186–92.
17 European Commission. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. European Union; 2010: 978–92–79–16435–4 ISBN
18 Rex DK, Bond JH, Winawer S et al. Quality in the technical performance of colonoscopy and the continuous quality improvement process for colonoscopy: recommendations of the U. S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Am J Gastroenterol 2002; 97: 1296–1308
19 Rutter MD, Chilton A. Quality assurance guidelines for colonoscopy. NHS BCSP Publication 2011; 6: 24.
20 Lee TJ, Rutter MD, Blanks RG, et. al. Colonoscopy quality measures: experience from the NHS Bowel Cancer Screening Programme. Gut. 2012;61 (7):1050–7.
21 Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, Paszat LF, Saskin R, Rabeneck L. Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures associated with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology. 2011;140:
22 Eloubeidi MA, Wallace MB, Desmond R et al. Female gender and other factors predictive of a limited screening flexible sigmoidoscopy examination for colorectal cancer. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1634–1639
23 Harris JK, Vader JP, Wietlisbach V et al. Variations in colonoscopy practice in Europe: a multicentre descriptive study (EPAGE). Scand J Gastroenterol 2007; 42: 126–134).
24 Othman MO, Bradley AG, Choudhary A et al. Variable stiffness colonoscope versus regular adult colonoscope: meta-analysis of randomized controlled trials. Endoscopy 2009; 41: 17–24.
25 Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997; 112:243–8.
26 Hixson LS, Fennerty MD, Sampliner RE, et al. Prospective study of the frequency and size distribution of polyps missed by colonoscopy. J Natl Cancer Inst 1990; 82:1769–72.
27 Simmons DT, Harewood GC, Baron TH, et.al. Impact of endoscopist withdrawal speed on polyp yield: implications for optimal colonoscopy withdrawal time. Aliment.Pharmacol.Ther. 2006; 24 (6):965–971.
28 Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS et.al. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N. Engl. J. Med 2006; 355 (24):2533–2541.
29 Rex D. K., Bond J. H., Winawer S., Levin T. R., Burt R. W., Johnson D. A., Kirk L. M., Litlin S., Lieberman D. A., Waye J. D., Church J., Marshall J. B., Riddell R. H. Quality in the Technical Performance of Colonoscopy and the Continuous Quality Improvement Process for Colonoscopy: Recommendations of the U. S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY Vol. 97, No. 6, 2002.
30 Rex D., Achieving cecal intubation in the very difficult colon GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 67, No. 6: 2008 938–942.
31 Winawer SJ, Zauber AG, O’Brien MJ et al. Randomized comparison of surveillance intervals after colonoscopic removal of newly diagnosed adenomatous polyps. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med, 1993, 328:901–906.
32 Rembacken B., Ponchon T. et al. ESGE guideline: Quality in Screening Colonoscopy. 2011.
33 Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, et al. Use of colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer: Veterans Affairs Cooperative Study Group 380. N Engl J Med 2000;343:162–8.
34 Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, et al. Fecal DNA versus fecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med 2004;351:2704–14.
35 Schoenfeld P, Cash B, Flood A, et al. Colonoscopic screening of average-riskwomen for colorectal neoplasia.NEngl J Med 2005;352:2061–8.
36 Заикин С. И.,. Агаджанян В.В, Левченко Т. В., Первов Е. А., Фролов П. А. РЖГГК. — 2009. — Т. 19. — № 1. — С. 66–70
37 Никифоров П. А., Блохин А. Ф., Вахлаков А. Н., Виноградова Н. Н., Грибунов Ю. П., Данько А. И., Никитина С. А. Опыт 20-летнего применения колоноскопии в диагностике опухолей толстой кишки — Российский журнал гастронтерологии, гепатологии, колороктологии № 5,1997, стр. 93.
38 Владимирова А. А. Лечебно-диагностическая эндоскопическая тактика при эпителиальных новообразованиях толстой кишки небольших размеров — Автореф. дис. … канд. мед — Иркутск 2008.
39 Кашин С. В., Завьялов Д. В., Надежин А. С., Гончаров В. И., Гвоздев А. А., Ахапкин Н..//Новые методики эндоскопического скрининга предопухолевой патологии и колоректального рака и необходимые условия их эффективного применения в клинической практике. — Клиническая эндоскопия. 2009–3. стр. 7–13.
40 Rex D, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997;112:24–8.
41 Hixson U, Fennerty MB, Sampliner RE, et al. Prospective study of the frequency and size distribution of polyps missed by colonoscopy. J Natl Cancer Inst 1990;82:1769–72.
42 Rex D, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 997;112:24–8.
43 Rex DK, Rahmani EY, Haseman JH, et al. Relative sensitivity of colonoscopy and barium enema for detection of colorectal cancer in clinical practice. Gastroenterology 1997;112:17–23.
44 Bressler B, Paszat L, Rothwell D, et al. Predictors of missed colorectal cancer during colonoscopy: A populationbased analysis [abstract]. Gastrointest Endosc 2005;61: AB24

Источник: http://rusendo.ru/ru/conference-2014/theses-ru/60-...