Гепатит с у сотрудника

  • ГЕПАТИТ В (Hepatitis В)

    Вирус гепатита B


    Вирус гепатита В (HBV) относится к гепаднавирусам. Похожие вирусы вызывают гепатит у сурков, сусликов и китайских уток, что позволяет использовать этих животных в качестве экспериментальных моделей при разработке лекарственных препаратов и вакцин.

    Вирус гепатита В очень устойчив во внешней среде, обладает высокой инфекционностью. При сохранном иммунном ответе у переболевшего гепатитом В человека формируется стойкий пожизненный иммунитет.

    Во внешей среде вирус гепатита В может сохраняться около недели - даже в засохшем и незаметном пятне крови, на лезвии бритвы, конце иглы.

    Насколько распространен гепатит В?
    Гепати В поражает более 2 миллионов населения во всем мире, число инфицированных носителей вируса составляет 350 млн. Три четверти жителей Земли живет в регионах с высокой заболеваемостью.

    Ежегодно отмечается около 4 млн. случаев острого гепатита В, а от последствий хронического гепатита В погибает 1 млн. человек (25% носителей HBV).

    Но в последние годы, благодаря широкому повсеместному проведению вакцинации от гепатита В наблюдается обнадеживающая тенденция к снижению заболеваемости этой инфекцией.

    Механизм развития инфекции, обусловленной вирусом гепатита В
    Механизм передачи вируса гепатита Б – гематогенный, т.е. через кровь. Заражение происходит от больного острым или хроническим гепатитом В при попадании инфицированной крови в организм здорового человека.

    Кровь инфицированного вирусом гепатита В становится заразной задолго до появления первых симптомов заболевания, и сохраняет эти свойства в той или иной степени на все время хронической инфекции.

    Возможна передача инфекции половым путем и от матери ребенку в родах. Сам вирус HBV крупный и через плаценту не проходит.
    Через повреждения кожи и слизистых вирус HBV попадает с током крови в печень. Вирус гепатита В проникает в клетки печени-гепатоциты и начинает размножаться.

    Генетический материал вируса - вирусные ДНК собираются в ядре клетки гепатоцита, а оболочечные белки синтезируются в цитоплазме. Затем вирусные чамстицы – вирионы подвергаются полной сборке и покидают клетку, поражая соседние.

  • Гепатит С (Hepatities C)

    Общие сведения об инфекции

    Насколько распространен гепатит С?
    Распространенность гепатита С в развитых странах достигает 2%. Число людей, инфицированных вирусом гепатита С в России может достигать 5 млн, во всем мире – до 500 млн. Официальная регистрация и учет заболевших и инфицированных гепатитом С начат гораздо позднее, чем при других вирусных гепатитах. Ранее инфекцию называли вирусным гепатитом "ни А, ни В"

    С каждым годом заболеваемость гепатитом С в разных странах растет. Считается, что этот рост связан с ростом наркомании: 38-40% молодых людей, заболевающих гепатитом С, инфицируются при внутривенном введении наркотиков.
    Хронический гепатит С лидирует среди причин, требующих пересадки печени.

    Механизм развития инфекции при гепатите С
    Чтобы заражение вирусом гепатита C осуществилось, необходимо чтобы материал, содержащий вирус (кровь инфицированного человека) попал в кровяное русло другого человека. Так вирусы с током крови заносятся в печень, где проникают внутрь клеток печени и начинают размножаться там.

    Повреждение клеток печени может происходить как за счет деятельности самих вирусов, так и при иммунологической реакции – ответе организма, посылающего иммунные клетки-лимфоциты для уничтожения инфицированных клеток печени, содержащих чужеродный генетический материал.

    Заражение вирусом гепатита С
    Кто чаще болеет гепатитом С?
    Гепатитом С чаще болеют молодые люди. Однако «возраст» инфекции постепенно растет.

    Более 170 млн. населения Земли поражено хроническим гепатитом С. Ежегодно заражается 3-4 млн. человек. Заболевание распространено во всех странах, но неравномерно.

    Где можно заразиться вирусом гепатита С?
    Заразиться можно при выполнении пирсинга, татуировок – в соответствующих салонах. Однако по статистике чаще заражаются в тех местах, где происходит совместное употребление инъекционных наркотиков. Высокий риск заражения в местах лишения свободы.
    Медперсонал может заразиться на работе (в больнице, клинике) при травме во время работы с инфицированной кровью.
    Гемотрансфузии (переливание крови) в настоящее время редко служат причиной инфицирования пациентов, их вклад составляет не более 4%.
    Ранее гепатит С характеризовали как "посттрансфузионный". Риск заражения при медицинских манипуляциях может сохраняться в развивающихся странах. Если грубо нарушаются санитарные нормы, то местом заражения может стать любой кабинет, где выполняются медицинские манипуляции.

    Нередко при гепатите С установить точный источник инфицирования не удается.

    Как происходит передача инфекции?
    Основной механизм инфицирования – гематогенный, парентеральный (через кровь). Чаще всего заражение вирусом гепатита C происходит при введении достаточного количества инфицированной крови при инъекциях общей иглой.

    Возможно заражение при выполнении пирсинга и татуировок инструментами, загрязненными кровью больного или носителя инфекции, возможно – при совместном использовании бритв, маникюрных принадлежностей, и даже зубных щеток (попавшая на них инфицированная кровь может стать причиной заражения), при укусе.

    Заражение гепатитом С при введении препаратов крови при операциях и травмах, введении медицинских препаратов и массовой вакцинации, в стоматологических кабинетах менее вероятно в развитых странах.

    Заражение половым путем
    Половой путь передачи гепатита С мало актуален. При незащищенном половом контакте с носителем вируса вероятность передачи составляет 3-5%.
    В условиях моногамного брака риск передачи инфекции минимален, однако он возрастает при наличии большого количества партнеров, случайных связей.
    Неизвестно, насколько способствует передаче оральный секс.

    Лицам, имеющим половые контакты с больными гепатитом С или носителями вируса, рекомендуется использование презервативов.
    При этом, как правило, Вы не можете сказать по внешнему виду человека, болен ли он гепатитом С, и тем более - является ли он носителем вируса.

    Передача гепатита С от матери к ребенку
    От инфицированной матери плоду вирус гепатита С передается редко, не более, чем в 5% случаев. Инфицирование возможно только в родах, при прохождении родовых путей. Предотвратить инфицирование сегодня не представляется возможным.

    В большинстве случаев дети рождаются здоровыми. Данных о течении инфекции в долговременной перспективе пока недостаточно, протоколы лечения новорожденных также не разработаны.

    Нет данных и указывающих на возможную передачу вируса с молоком матери. Кормление грудью при наличии гепатита С у матери рекомендуют отменить, если имеются нарушения целостности кожи молочных желез, кровотечение.

    Происходит ли передача гепатита С при обычных бытовых контактах?
    Гепатит С не передается воздушно-капельным путем (при разговоре, чихании, со слюной и пр.), при рукопожатии, объятиях, пользовании общей посудой, едой или напитками.
    Если в быту произошла передача инфекции, то при этом обязательно имеет место попадание частицы крови от больного или носителя вируса гепатита С в кровь заразившегося (при травме, порезе, через ссадины и пр.).

    Больные и носители вируса гепатита C не должны быть изолированы от членов семьи и общества, их не следует ограничивать или создавать особые условия в работе, учебе, уходе за ними (дети, пожилые лица) только на основании наличия инфекции.
    Тем не менее, лица, инфицированные вирусным гепатитом С, в Белоруссии и России освобождаются от призыва в армию.

    Как узнать, есть ли у меня риск заболеть гепатитом С?
    Существуют группы людей, подвергающихся более высокому риску заражения гепатитом С. Эпидемиологи CDC выделяют три степени повышенного риска.
    Самый высокий риск заражения имеют:

    Лица, употребляющие инъекционные наркотики
    Лица, которыми переливали факторы свертывания крови до 1987 г .

    Промежуточный (средне-повышенный) риск заражения гепатитом С имеют:

    Пациенты, находящиеся на гемодиализе (аппарат "искуственная почка")
    Лица, которым были пересажены органы (трансплантация) или которым переливали кровь до 1992 г ., и всем, кому была перелита кровь от донора, впоследствии оказавшегося с положительным результатом анализов на гепатит С
    Лица с неустановленными заболеваниями (проблемами) печени
    Младенцы, родившиеся от инфицированных матерей

    К следующей категории (слабое повышение риска) относятся:

    Медицинские работники и работники санитарно-эпидемиологической службы
    Лица, имеющие половые контакты со многими партнерами
    Лица, имеющие половые контакты с одним инфицированным партнером

    Людям, относящимся к группам высокой и средней степени риска, необходимо пройти обследование на гепатит С.
    При этом, анализы нужно сдать даже в тех случаях, если (например) использование инъекционных наркотиков имело место только один или несколько раз много лет назад. Анализы на гепатит С сдают также все лица, инфицированные ВИЧ.
    У детей, родившихся от инфицированных матерей, анализ выполняется в возрасте 12-18 мес.
    Медицинским работникам обследование следует пройти во всех случаях предполагаемого контакта с инфицированной кровью (например, если укололись иглой или кровь попала в глаз).

    Лицам из некоторых групп риска по гепатиту С следует пройти вакцинацию от гепатита В, поскольку у них есть риск заражения и этой инфекцией.

    Какие анализы устанавливают факт инфекции?
    Первый анализ, который обычно рекомендуют сделать – это антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV). Его выполняют в большинстве медицинских учреждений. Этот анализ устанавливает только факт инфицирования в настоящем или прошлом.
    Кроме того, этот анализ может давать ложно-положительные (анализ положительный, но инфекции на самом деле нет) и ложно-отрицательные результаты (анализ отрицательный, но инфекция на самом деле есть), по разным причинам.
    Поэтому для точной диагностики гепатита С выполняется более сложное обследование.

    Можно ли заразиться вирусом гепатита С и не заболеть?
    Можно заразиться и переболеть гепатитом C, т.е. выздороветь. Вероятность этого составляет около 10-20%.
    Можно заразиться и стать носителем вируса гепатита С. Вирусы размножаются в организме носителя, но ему самому большого вреда не наносят. У таких людей не обнаруживают изменений печеночных проб и признаков гепатита при биопсии печени. Однако возможно и скрытое прогрессирование.

    Но все же, однажды заразившись вирусом гепатита С, большинство инфицированных приобретают хронический гепатит С. Вероятность этого составляет около 70%. Все инфицированные нуждаются в постоянном наблюдении врача потому, что риск активации заболевания у них сохраняется.

    Можно ли заразиться и заболеть гепатитом С повторно?

    Да, можно заразиться и заболеть повторно. Даже если проведенное лечение было успешным, иммунитет к вирусу гепатита С не вырабатывается, поэтому повторное инфицирование (в том числе – другим типом HCV) вызывает заболевание.

    Что делать, если в семье есть больной гепатитом С?
    Больному или инфицированному члену семьи необходимо соблюдать все меры, которые предотвратят передачу вируса другим членам семьи, в том числе:

    Не быть донором крови или органов для пересадки
    Не пользоваться общими предметами обихода, которые могут послужить факторами передачи (бритвенные станки и приборы, эпиляторы, зубные щетки и нити, маникюрные наборы)
    При порезах и ссадинах прикрывать их бинтом или пластырем, чтобы кровь не попала наружу (если ему требуется сделать перевязку или поставить пластырь, нужно надеть медицинские перчатки)

    Установлено, что вирус гепатита С выживает во внешней среде (например, в засохших каплях крови) при комнатной температуре в течение, по крайней мере, 16 ч., и даже до 4 дней.

    Все места, куда случайно попали капли крови инфицированного члена семьи, должны быть обработаны дезинфицирующим раствором – например, хлор-содержащими моющими средствами, или раствором хлорной извести в разведении 1:100. Стирка при 60 градусах инактивирует вирус за 30 минут, кипячение – за 2 минуты.

  • Гепатит D

    Дельта-гепатит - инфекция, вызываемая вирусом гепатита D (BГD) , характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации, в большинстве случаев протекающая тяжелей, чем другие вирусные гепатиты. Обязательным условием проявления патологического действия BГD является наличие реплицирующегося вируса гепатита В . Дельта-инфекция существует в двух формах: острой инфекции с одновременным заражением вирусом гепатита В и дельта-вирусом - коинфекция и острой инфекции с заражением BГD носителей поверхностного антигена вируса гепатита В — суперинфекция.

    Дельта-гепатит, так же как и гепатит В, имеет практически повсеместное, но неравномерное распространение. Частота случаев коинфекции колеблется в различных странах от спорадической регистрации до 25—30%от числа заболевших острым HBsAg-позитивным гепатитом.

    Показателем широты распространения дельта-инфекции служит и частота выявления антител к дельта-антигену (анти-BГD) среди носителей ВГВ и больных хроническим гепатитом. Считается, что около 5% HBsAg-носителей (приблизительно 15 миллионов человек) инфицированы дельта-вирусом. По уровню распространения дельта-инфекции регионы, территории и страны могут быть условно отнесены к одной из четырех зон:
    зоне высокой эндемичности, с частотой обнаружения анти-BГD свыше 20% у носителей HBsAg и более 60% среди больных хроническим гепатитом В (некоторые страны Африки: Кения, Центрально-Африканская республика, Нигер; Тайвань, а также Венесуэла; Южная Италия, Румыния, Южные районы Молдовы);
    зоне средней эндемичности анти-BГD - 10 -19% у носителей HBsAg и от 30 до 60% среди больных хроническим гепатитом В (некоторые страны Африки: Нигерия, Сомали, Уганда, Бурунди; некоторые районы США — Калифорния; Россия - Якутия, Тува);
    низкой эндемичности от 3 до 9% среди носителей HBsAg и от 10 до 30% среди больных хроническим гепатитом В (Либерия, Эфиопия, ЮАР, Литва, Эстония, Латвия, Европейская часть России, США);
    очень низкой эндемичности до 2% среди носителей HBsAg и менее 10% среди больных хроническим гепатитом В (Страны Северной и Центральной Европы, Китай, Япония, Уругвай, Чили, Аргентина, Южная часть Бразилии, Австралия).

    Уровень эндемичности дельта-инфекции связан с широтой распространения гепатита В на данной территории, однако, эта связь не абсолютна. Так, несмотря на высокую интенсивность циркуляции вируса гепатита В среди эскимосов Аляски, дельта-инфекция там регистрируется на низком уровне.

    Заражение гепатитом D происходит только при непосредственном попадании вируса в кровь, который далее с кровотоком попадает в печень . Предполагают, что печень является единственным органом, где происходит репликация вируса гепатита D. Механизм повреждения гепатоцитов при гепатите D до конца не ясен. Вместе с тем, принято считать, что ведущее значение в этом процессе занимает прямое цитопатогенное действие вируса.

    Патоморфологически гепатит D не имеет специфических признаков и характеризуется общими проявлениями воспаления и некроза. При этом более выражены некротические изменения гепатоцитов при отсутствии четко выраженной воспалительной реакции. При коинфекции регистрируются изменения, характерные для острого гепатита В . В случаях острой суперинфекции имеются признаки острого воспаления и хронического процесса, вызванного предыдущей инфекцией гепатита В. Гистологические исследования биопсийных и аутопсийных материалов, проведенные во время вспышки гепатита D в Венесуэле, выявили морфологические изменения в гепатоцитах (мелкокапельное ожирение и массивные некрозы), характерные для гепатита D, регистрируемого только в бассейне реки Амазонки.

    Заражение дельта-вирусом (как при коинфекции, так и суперинфекции) приводит к развитию острого заболевания. На начальном этапе изучения дельта-гепатита подчеркивалась взаимосвязь между наличием дельта-инфекции и тяжестью заболевания. Однако, исследования, проведенные в эндемичных по дельта-гепатиту регионах, продемонстрировали, что значительный процент носителей HBsAg с наличием антител к дельта-антигену не имеет абнормальных клинических или биохимических показателей. Эти и другие данные позволили утверждать, что дельта-гепатит может ассоциироваться с широким спектром клинических проявлений заболевания от бессимптомного носительства до фульминантного гепатита и цирроза печени. Анализ данных гистологического исследования биопсии печени больных хроническим дельта-гепатитом в Италии выявил два типа течения заболевания. При первом приблизительно у 10% пациентов регистрировали непрогрессирующий гепатит. При втором в 90% случаев отмечали хронический гепатит высокой активности или активный цирроз печени.

    Продолжительность инкубационного периода колеблется от 3 до 7 недель. Преджелтушная фаза заболевания имеет клинические симптомы, близкие гепатиту В : повышенная утомляемость, вялость, потеря аппетита, тошнота, у части больных повышенная температура, артралгия и т. д. При суперинфекции преджелтушный период короче, чем при коинфекции и гепатите В и составляет, как правило, всего 4—5 дней.

    Начало желтушного периода совпадает с появлением пожелтения кожных покровов и склер, темной мочи и светлого стула, нарастанием симптомов интоксикации, болями в правом подреберье. При суперинфекции в течение 3-5 дней регистрируется лихорадка. Печень и селезенка увеличены.

    Более чем у половины больных, суперинфицированных вирусом гепатита D, на 15-32 день от начала желтухи регистрируется повторное повышение уровня трансаминаз, нарастание интоксикации, боли в правом подреберье, увеличение размеров печени. Высказывается предположение, что первый подъем уровня сывороточных трансаминаз связан с репликацией вируса гепатита В, а повторный - с действием вируса гепатита D.

    Острый дельта-гепатит может заканчиваться выздоровлением или развитием хронического гепатита. Период реконвалесценции обычно продолжается дольше (несколько месяцев), чем при гепатите В. У переболевших длительное время сохраняется повышенная утомляемость и вялость. Так же как и при других вирусных гепатитах, большое значение для постановки диагноза и контроля за течением заболевания имеют диагностические маркеры инфицирования. К ним относят: дельта-антиген, антитела к нему класса IgG и IgM, РНК BГD.

    Для идентификации дельта-антигена в ткани печени применяются различные варианты иммунофлюоресцентного и иммунопероксидазного теста. Выявление в сыворотке крови дельта-антигена, антител к нему и анти-ВГD IgM проводится с помощью иммуноферментного и радиоиммунного анализа. Соответствующие диагностические наборы, включающие все необходимые для постановки компоненты и реактивы, выпускаются отечественными и зарубежными предприятиями и фирмами. В диагностических препаратах используют дельта-антиген, полученный из печени сурков, экспериментально зараженных дельта-гепатитом, или же антиген, выделенный из печени погибших носителей BГD.

    В настоящее время в качестве основы диагностической тест-системы применяют дельта-антиген, полученный генно-инженерным способом. Определение дельта-антигена осуществляется после обработки сыворотки, содержащей BID неионными детергентами, что приводит к высвобождению дельта-антигена.

    Успешное клонирование генома дельта-вируса в Е.соli позволило разработать тест точечной гибридизации для выявления РНК дельта-вируса в сыворотке крови больных острой и хронической дельта-инфекцией. Идентификация РНК BГD возможна и при использовании метода амплификации к ДНК ВГD.

    Наличие двух форм инфицирования дельта-вирусом и его связь с вирусом гепатита В определяет наличие различных серологических профилей инфекции.

    При коинфекции дельта-антиген может быть выявлен в сыворотке крови больных через 4-7 дней после появления желтухи и в течение 1-2 последующих недель. Практически параллельно с дельта-антигеном удается зарегистрировать присутствие РНК ВГО. В остром периоде заболевания в сыворотке крови больных выявляются также антитела класса IgM, которые могут сохраняться в течение 3 месяцев. В этот же период лишь у части больных вирусом удается уловить антитела к дельта-антигену класса IgG, которые в дальнейшем выявляются в разгар заболевания и в период реконвалесценции практически у всех пациентов. Титр анти-дельта при коинфекции обычно не превышает 1:1000 по данным иммуноферментного анализа , и они могут исчезать в течение одного года после заболевания.

    Серологический профиль маркеров инфицирования вирусом гепатита В при коинфекции соответствует острой инфекции гепатита В. HBsAg, HBeAg, анти-НВс, ДНК ВГВ удается определять в инкубационный период заболевания до появления серологических маркеров дельта-инфекции.

    При суперинфекции в остром периоде заболевания дельта-антиген выявляется в сыворотке крови кратковременно, а в некоторых случаях вовсе не обнаруживается, хотя результаты исследования гепатоцитов свидетельствуют о длительном его синтезе. В остром периоде заболевания идентифицируют также антитела класса IgM. В отличие от коинфекции при суперинфекции антитела к дельта-антигену класса IgG регулярно выявляются уже в остром периоде болезни, причем их титр превышает 1:1000 по данным иммуноферментного метода. Этот показатель является одним из лабораторных критериев дифференциации коинфекции и суперинфекции дельта-вирусом. Анти-дельта могут длительно обнаруживаться в периоде реконвалесценции и на протяжении нескольких лет в процессе хронического гепатита.

    Взаимодействие вирусов гепатита В и гепатита D находит свое отражение и при суперинфекции в динамике и характере выявления диагностических маркеров инфицирования вирусом гепатита В. Так, установлено, что суперинфицирование дельта-вирусом проводит к снижению концентрации циркулирующего HBsAg.

    Суперинфицирование вирусом гепатита D может вызвать развитие фульминантного или острого гепатита с благоприятным течением, завершающимся выздоровлением. Хронический гепатит развивается у 1-3% больных, перенесших дельта-гепатит в форме коинфекции, и у 70-80% - суперинфекции. Совокупность клинических и морфологических характеристик дельта-гепатита позволяет в большинстве случаев расценивать это заболевание как тяжелое поражение печени.

    Хронический дельта-гепатит не имеет клинических симптомов, строго характерных только для этого заболевания. Так же как и при других хронических гепатитах регистрируется полиморфизм клинических признаков: желтуха, слабость, вторичные печеночные знаки - крупные “звездочки” на лице, спине, верхнем плечевом поясе, пальмарная эритема, увеличение печени и селезенки с уплотненной их консистенцией. Почти у всех больных регистрируется геморрагический синдром — кровоточивость десен, частые носовые кровотечения, склонность к появлению гематом (синяков). Геморрагический синдром также связан с поражением гепатоцитов, при котором происходит нарушение синтеза компонентов свертывающей системы крови (протромбин, фактор VII, гепарин и др.).

    В большинстве случаев хронический дельта-гепатит сопровождается отечно-асцитическим синдромом, связанным с нарушением белково-синтетической и дезинтоксикационной функции печени. Типичным для заболевания являются и так называемые “немотивированные” ознобы с повышением температуры до 38—39 °С в течение 1—3 дней без катаральных явлений с патологическим повышением активности трансаминаз. Течение заболевания имеет волнообразный характер с чередованием периодов обострения и ремиссий.

    Нарушение функции печени (в первую очередь белково-синтетической) приводит к гипоальбуминемии, повышению уровня гамма-глобулинов, снижению показателей сулемовой и повышению показателей тимоловой пробы. Уровень билирубина превышает показатели нормы примерно в 1,5 раза, повышены показатели АЛТ и ACT.

    При хроническом дельта-гепатите (особенно в периоды обострении) происходит изменение иммунологических показателей: уменьшение количества Т-лимфоцитов со снижением их функциональной активности, уменьшение интерферонпродуцирующей способности лимфоцитов. Иммунный ответ организма формируется не только в отношении BГD, но и продуктов разрушения гепатоцитов.

    Морфологически хронический дельта-гепатит имеет следующие признаки: расширенные портальные тракты, обильно инфильтрированные фибробластами и лимфогистиоцитарными элементами; ступенчатые и мостовидные некрозы; полиморфно-дистрофически измененные гепатоциты; гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза, не окруженного элементами воспалительного инфильтрата. При тяжелых формах хронического дельта-гепатита регистрируется активное разрастание соединительной ткани как в портальных трактах, так и в паренхиме печени.

    Обобщенная схема динамики выявления диагностических маркеров инфицирования вирусами гепатитов D и В при хронической дельта-вирусной инфекции следующая. В сыворотке крови, наряду с HBsAg и анти-НВс, циркулируют антитела к дельта антигену, представленные иммуноглобулинами классов G и М, причем уровень анти-BГD IgM достаточно высок, в среднем 1:104, по данным ИФА. В период обострении болезни регистрируется повышение титров анти-BГD IgM, а в периоды ремиссии их снижение. Стойкое увеличение концентраций этих антител в процессе хронизации является маркером хронического дельта-гепатита. Дельта-антиген и РНК BГD могут быть выявлены в течение длительного времени как в сыворотке, так и в гепатоцитах.

    В большинстве случаев у больных хронической дельта-инфекцией наряду с показателями активной репликации BГD (анти-BГD IgM и дельта-антигеном) отсутствуют маркеры активной репликации ВГВ (HBeAg и анти-НВс IgM). У значительно меньшей части больных регистрируется активная репликация BГD и ВГВ, показателем чего служит одновременное выявление анти-BГD IgM и HBeAg и анти-НВс IgM. В процессе длительного течения заболевания может происходить сероконверсия от HBeAg к анти-НВе, что отражает естественный процесс развития ВГВ-инфекции.

    Представляется чрезвычайно важным, что более тяжелые поражения печени чаще регистрируются у больных хроническим дельта-гепатитом, у которых отсутствуют (или снижены) показатели активной репликации ВГВ. Подтверждением этому служит и достоверно более частое развитие у них хронического агрессивного гепатита в сочетании с циррозом печени по сравнению с теми больными, у кого отмечается активная репликация BID и ВГВ. Кроме того, летальность у больных с наличием HBeAg значительно ниже по сравнению с лицами, у которых циркулируют анти-НВе. Вызывает интерес то, что среди больных СПИДом в сочетании с хроническим дельта-гепатитом может быть зарегистрирован атипичный серологический профиль маркеров инфицирования дельта-вирусом: наличие дельта-антигена и РНК BГD при отсутствии или низком содержании антител к дельта-антигену и, в некоторых случаях, без выявления HBsAg.

    Хронический дельта-гепатит может иметь три варианта течения: с медленным (от 10 лет и более) прогрессированием в ХАГ ; быстрым прогрессированием (1-2 года) и относительно стабильным течением процесса на уровне ХАГ (до 10 лет). Основным исходом хронической дельта-инфекции является цирроз печени. Тяжелое поражение печени является причиной высокой летальности при этой инфекции.

    Первичный гепатоцеллюлярный рак печени у больных хроническим дельта-гепатитом регистрируется реже, чем у больных с хроническим гепатитом В. Предполагается, что больные с хронической дельта-инфекцией погибают раньше от этого заболевания, не оставляя времени, необходимого для развития рака печени.

    Гепатит D, так же как гепатит В - строго антропонозная инфекция. Сохранение инфекции в природе обусловлено стабильной циркуляцией вируса гепатита D в человеческой популяции. Обязательное наличие репликации вируса гепатита В для проявления гепатитной D инфекции определяет общие эпидемиологические закономерности распространения этих двух инфекций, а также индивидуальные особенности гепатита D.

    Источниками вируса являются больные острой и хронической дельта-вирусной инфекцией. Заболеть дельта-инфекцией может человек любого возраста, не имеющий антител против HBsAg и/или HBcAg [при коинфицировании], или носители HBsAg [при суперинфицировании], ранее не болевшие дельта-инфекцией. С эпидемиологической точки зрения, в распространении дельта-инфекции суперинфицирование играет центральную роль, т. к. при этой форме заражения часто развивается хроническая инфекция с длительной персистенцией вируса гепатита D. В отличие от суперинфицирования, исходом коинфекции является выздоровление, сопровождающееся элиминацией из организма вирусов гепатитов D и В. Повторные случаи дельта-гепатита не зарегистрированы.

    Распространение гепатита D происходит естественным и искусственным путями передачи, обеспечивая попадание заразного начала в организм человека с кровью, содержащей вирус гепатита D. По сравнению с гепатитом В для заражения дельта-гепатитом требуются более высокие концентрации возбудителя, что, видимо, определяет меньшую интенсивность распространения этой инфекции.

    Половой путь передачи инфекции может реализовываться при гетеро- и чаще гомосексуальных половых контактах. Подтверждением существования этого пути передачи служит повышенная частота выявления антител к дельта-антигену среди гомосексуалистов и проституток. Наиболее часто заражение происходит при суперинфицировании дельта-вирусом носителей HBsAg.

    Другим естественным путем передачи дельта-вируса является вертикальный путь, т. е. заражение ребенка от матери. Описаны случаи развития инфекции у новорожденных детей, чьи матери были инфицированы дельта-вирусом. Механизм заражения детей до конца не изучен. Считается, что даже в регионах, эндемичных по дельта-гепатиту, вертикальный путь передачи не столь интенсивен, как при гепатите В.

    При дельта-гепатите имеются семейные очаги инфекции. Распространение дельта-вируса среди членов одной семьи происходит при тесном бытовом контакте через микротравмы, причем заражение может происходить не только между супругами, но и между другими родственниками. Интенсивность передачи возбудителя в семейных очагах зависит от концентрации вируса у источника инфекции, а также социально-экономического и культурного уровня семьи.

    Возможность распространения вируса гепатита D через кровососущих насекомых не отрицается. Однако случаи такой передачи крайне редки и возможны только в эндемичных по этой инфекции регионах.

    Наибольшее значение в распространении дельта-гепатита имеют искусственные пути передачи инфекции. Их реализация происходит при попадании вируса в кровь человека при многочисленных медицинских манипуляциях, которые нарушают целостность слизистых и кожных покровов. В первую очередь, передача возбудителя происходит при использовании медицинского инструментария (иглы, шприцы, хирургические инструменты и др. ), который не достаточно обеззаражен. Случаи посттрансфузионного гепатита D регистрируются значительно реже, чем посттрансфузионного гепатита В. Очевидно, это связано с тем, что подавляющее большинство лиц с хронической дельта-инфекцией имеют клинически выраженную симптоматику заболевания и не допускаются к донорству. Кроме того, обязательное тестирование крови доноров на наличие HBsAg снижает вероятность переливания крови, контаминированной дельта-вирусом. Заражение гепатитом D может произойти при пересадке органов и тканей в случаях, когда их донор инфицирован вирусами гепатитов D и В. Эпидемиологически гепатит D имеет такое же проявление как гепатит В. Крупные вспышки тяжелого дельта-гепатита описаны среди местных жителей Венесуэлы, Колумбии, Бразилии, Перу, Индии и Центрально-Африканской Республики. Так, при вспышке дельта-инфекции в регионе Санта-Марта Колумбии была зарегистрирована высокая смертность (до 20% заболевших) при суперинфицировании вирусом гепатита D носителей HBsAg. Пути столь интенсивного распространения инфекции при этой и других вспышках не были окончательно выявлены. Однако исключение искусственных путей передачи позволило утверждать о непарантеральном распространении инфекции.

    Вспышки дельта-гепатита зарегистрированы среди наркоманов, применяющих наркотики внутривенно.

    Определение антител к дельта-вирусу среди носителей HBsAg позволило определить группы повышенного риска инфицирования . В эти группы входят больные наркоманией, гемофилией, пациенты гемодиализных отделений, больные психическими заболеваниями (например, больные с синдромом Дауна), т. е. лица, подвергающиеся многочисленным парентеральным манипуляциям. К группам риска могут быть отнесены медицинские работники, имеющие тесный контакт с кровью (например, сотрудники гемодиализных отделений, хирурги).

    Профилактика гепатита D основана на учете тесной взаимосвязи вирусов гепатитов D и В в развитии инфекционного процесса. Весь комплекс мероприятий, направленный на снижение заболеваемости гепатитом В , одновременно ограничивает и распространение дельта-гепатита. Отстранение от донорства лиц с наличием HBsAg позволяет резко снизить риск развития посттрансфузионного дельта-гепатита. Контроль на наличие HBsAg в образцах крови и продуктов, которые из нее изготовляются (препараты гаммаглобулина, фактор-VIII и др.), предохраняют их от возможной контаминации дельта-вирусом.

    Тот факт, что лица, имеющие антитела к HBsAg в результате перенесенного заболевания или вакцинации против гепатита В не заболевают дельта-гепатитом позволяет считать вакцину против гепатита В также средством профилактики дельта-инфекции в случаях коинфицирования. Вакцина, защищающая носителей HBsAg от суперинфицирования дельта-вирусом, до сих пор не создана. Отсутствие такого препарата выдвигает на первый план мероприятия по максимальному уменьшению действия факторов риска быть инфицированным вирусом гепатита D.

  • ГЕПАТИТ E

    Инфекция, распространенная в станах тропического и субтропического поясов и в Центральной Азии, где она проявляется в виде вспышек различной длительности, а также частых спорадических случаев заболевания; в остальных районах мира имеют место редкие, преимущественно завозные, спорадические случаи ГЕ. Тем не менее серологические доказательства инфекции, как-то антитела к вирусу класса IgG глобулинов (анти-ВГЕ IgG), встречаются повсеместно с варьирующей частотой. ГЕ имеет некоторое сходство в эпидемиологических чертах с гепатитом А, но отличается от него этиологически и патогенетически, представляя собой самостоятельную нозологическую форму, известную также под названием: фекально-оральный гепатит ни-А, ни-В; гепатит ни-А, ни-В, передающейся энтерально; эпидемический ни-А гепатит; гепатит ни-А, ни-В водного происхождения. Нозологическая самостоятельность установлена в 1980 г. группой авторов под руководством Р. Пурселла.По возможности проводятся исследования фекалий больного, собранных в острой стадии, на присутствие частиц вируса ГЕ с использованием метода иммуноэлектронной микроскопии. Идентификацию возбудителя в экскретах больного можно провести также с помощью гибридизационных ДНК-зондов и ПЦР . Существуют диагностические методы, основанные на применении генно-инженерных антигенов в стандартных иммуноферментных тестах для определения анти-ВГЕ и, в частности, анти-ВГЕ IgM. Предварительная проверка показала, что такие методы с высокой частотой выявляют антитела к вирусу ГЕ в сыворотках больных ГЕ в острой стадии заболевания и в период ранней реконвалесценции.

    Анти-ВГЕ IgG регулярно определяются у некоторой доли здоровых лиц и больных гепатитами иной этиологии, в том числе и в районах, неэндемичных в отношении ГЕ. Среди серопозитивных чаще других встречаются лица, имеющие высокой риск заражения инфекциями, передающимися через кровь (медицинские работники; больные, получающие частые гемотрансфузии и гемодиализ; наркоманы, практикующие внутривенное введение наркотических средств и т. п.).

    Ведущей эпидемиологической характеристикой ГЕ считается фекально-оральный путь передачи заразного начала, реализуемый преимущественно через потребление контаминированной воды. В отдельных ситуациях источник такой воды может быть обнаружен, но при большинстве вспышек целый ряд источников питьевого водоснабжения, по-видимому, загрязняется одновременно. Контактная передача от человека к человеку менее эффективна, и она, очевидно, осуществляется через фекальное загрязнение бытовых предметов, например, кухонной посуды. Другой отличительной чертой ГЕ, безотносительно к его эпидемическим проявлениям, т. е. вспышкам или спорадическим случаям, служит своеобразное распределение больных: болезнь представлена, главным образом, в возрастных группах между 15 и 40 годами, причем, наиболее часто лиц третьего десятилетия жизни. Среди больных ГЕ соотношение мужчин к женщинам составляет 2:1, что отражает более активное участие первых в хозяйственной деятельности и, следовательно, подверженность большему риску заражения; в то же время среди больных ГЕ мальчики и девочки представлены одинаково.

    Сезонность ГЕ в жарких странах выражена нечетко. Как правило, крупные водные вспышки наблюдались во время или сразу после сезона дождей, а мелкие вспышки и спорадические случаи - практически постоянно в течение года. Напротив, в Среднеазиатских республиках СНГ заболеваемость ГЕ проявляется преимущественно в виде регулярных подъемов в осенне-зимний период. Характерным для ГЕ является концентрация заболеваемости в небольших городах и сельских поселениях, причем отчетливо прослеживается связь между частотой случаев и уровнем коммунального обустройства территорий, особенно санитарным состоянием источников питьевого водоснабжения.

    Высказывается предположение, что возбудитель ГЕ может инфицировать некоторые виды диких и домашних животных например, крыс, свиней, овец в естественных условиях. Природа этого явления в поисках ответа на вопрос: является ли ГЕ зоонозом, интенсивно изучается.

    Профилактика ГЕ на настоящем этапе сводится к мероприятиям общегигиенического и санитарного характера, эффективным в отношении других кишечных инфекций, таким как: защита источников водоснабжения от загрязнений, постоянное хлорирование питьевой воды, санитарный контроль в учреждениях общественного питания, санитарное просвещение населения и т. п. Делались попытки приготовления иммуноглобулина профилактического назначения из плазмы доноров, постоянно проживающих в эндемичных по ГЕ районах, однако этот препарат пока не получил широкого применения в эпидемиологической практике. Для купирования тяжелых осложнений рекомендуется предельно ранняя госпитализация беременных женщин при возникновении подозрения на ГЕ. Начаты исследования, направленные на создание вакцины из генно-инженерных иммуногенов; такая вакцина могла бы найти применения для иммунизации женщин преддетородного возраста в эндемичных районах, а также для лиц, выезжающих из неэндемичных районов — в эндемичные.

    Поскольку отдельной регистрации ГЕ не проводится, истинные величины заболеваемости и точный ареал распространения определить не удается. Вспышки ГЕ имели место в странах Юго-Восточной Азии, включая Индию и Китай, в Северной и Центральной Африке и в Центральной Америке. Стойкие очаги ГЕ существуют в Средне-Азиатском регионе бывшего СССР, главным образом в низменных и плоскогорных районах. Были достоверно выявлены случаи заноса инфекции в неэндемичные районы (европейские страны), однако развития вспышек при этом не наблюдалось.

    Патогенез ГЕ изучен недостаточно, твердо установлено лишь, что заражение происходит орально, главным образом при потреблении контаминированной воды и пищи. Печень, очевидно, является единственной “мишенью” вируса, поэтому симптоматика болезни определяется нарушением функций печени и интоксикацией; вариации в клиническом течении больше зависят от степени выраженности этих процессов, чем от патологических проявлений со стороны других органов и систем организма. Тяжелые исходы в виде фульминантного гепатита , приводящего к смерти, при ГЕ встречаются значительно чаще, чем при гепатите А и остром гепатите В. В расчете только на госпитализированных больных летальность составляет 1-5%; для категории беременных женщин этот показатель постоянно регистрируется на уровне 10— 20%, а в отдельных ситуациях может достигать 40%.

    Инкубационный период при ГЕ имеет продолжительность в среднем около 40 дней с колебаниями от 15 до 45 дней. Преджелтушный период длительностью в 3—4 дня (колебания от 1 до 10 дней) характеризуется симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта: боли в области правого подреберья и эпигастрия, потеря аппетита, тошнота, рвота; реже отмечаются повышение температуры, слабость, боли в суставах, зуд кожи. Желтушный период наступает сразу с быстро развивающегося пожелтения кожных покровов и склер, появления темной мочи и обесцвеченного кала, после чего следует постепенное улучшение общего состояния больного. В этот период определяется выраженная гепатомегалия, биохимический анализ крови выявляет патологическое повышение уровней билирубина и аминотрансфераз: АлАТ и АсАТ , в большинстве случаев — до умеренных величин. Подъем уровней аминотрансфераз совпадает по времени, или несколько опережает появление желтухи. В неосложненных случаях желтушный период длится 12—15 дней, полное выздоровление наступает спустя месяц. Хронизация печеночных поражений при ГЕ не наблюдается. У части больных ГЕ проявляется как тяжелая быстро прогрессирующая болезнь, завершающаяся гибелью больного вследствие острой печеночной недостаточности (фульминантный гепатит). Его почти постоянное присутствие во время вспышек и спорадической заболеваемости позволяет распознавать ГЕ при анализе эпидситуаций. Фульминантный ГЕ часто встречается у беременных женщин, причем, частота и тяжесть его симптомов возрастают с увеличением срока беременности. При фульминантном гепатите выраженные признаки интоксикации и дисфункции печени сочетаются с острой печеночной энцефалопатией, геморрагическим синдромом, почечными расстройствами и крайне неблагоприятными воздействиями на плод. В этих случаях правильное ведение больных в отделениях интенсивной терапии приобретает исключительную важность.

    Соответственно двум основным клиническим проявлениям ГЕ: относительно доброкачественному острому гепатиту и острой печеночной недостаточности, патоморфологическая картина отражает оба эти процесса без каких-либо специфических черт, свойственных именно данной инфекции. Патогистологическое исследование печеночной ткани выявляет очаговые некрозы с умеренной инфильтрацией Купфферовских клеток и полиморфноядерных лейкоцитов, явления цитоплазматического и дольчатого холестаза, а также дисплазию гепатоцитов с образованием “розеток”. Для острой печеночной недостаточности при ГЕ, как и при других гепатитах, характерны обильные сливные некрозы с полным нарушением структуры печеночной ткани.

    Патогенез тяжелых форм ГЕ остается во многом неясным. Предполагается, что вирус вызывает лишь первичное поражение клеток паренхимы печени в виде их разрушения или, по крайней мере, повышения проницаемости клеточной оболочки. Вторичные, более тяжелые, поражения осуществляются путем вовлечения иммунопатологических механизмов и гормонального дисбаланса. Последнее хорошо согласуется с особенностями развития фульминантного ГЕ у беременных.

    При постановке диагноза ГЕ в каждом отдельном случае принимаются во внимание несколько диагностических аргументов:
    наличие у больного симптомокомплекса острого, и предположительно, инфекционного гепатита;
    надежное исключение этиологического участия вирусов гепатитов А, В и С, основанное на отрицательных результатах серологических тестов на анти-ВГА IgM, анти-НВс IgM и анти НВС;
    тщательный анализ данных эпидемиологического анамнеза, включающий указания на недавние выезды в эндемичные по ГЕ районы.

  • ГЕПАТИТ G (Hepatitis G)

    Инфекция, вызываемая вирусом В настоящее время можно говорить о повсеместном и неравномерном распространении BГG среди населения всего мира. В России частота выявления РНК GBV-C колеблется от 2% в Москве до 8% в Якутии. В регионах мира с высоким распространением гепатитов В и С также более высок и уровень гепатита G. Зарегистрировано более частое выявление РНК среди жителей городов (1,5%) по сравнению с жителями сельской местности (0,1%). Несмотря на общий механизм передачи возбудителя, общей характеристикой, отмеченной практически на всех территориях, является большой процент лиц носителей ВГС по сравнению с ВГС и ВГВ. Вместе с тем, имеются единичные сообщения,гдс эта закономерность не выявлена. Среди жителей West Yukpa Ameridians (Венесуэла), региона с высоким распространением гепатита В и низким гепатита С, зарегистрирована высокая частота выявления РНК ВГG. По мнению авторов исследования эти результаты могут свидетельствовать о существовании еще не выявленных различий в эпидемиологии гепатитов G и С.

    Разработка метода выявления антител к ВГС позволила более точно определить широту распространения гепатита G. Среди доноров крови анти-Е2 удается выявить в 2-3 раза чаще, чем РНК GBV-C.

    Среди наркоманов с парентеральным приемом наркотиков эта величена составляет 85,2%. Применение ПЦР и ИФА для выявления анти-Е2 в эпидемиологических исследованиях продемонстрировало значительно более широкое распространение гепатита G, чем представлялось ранее.

    Вопрос необходимости тестирования крови при ее переливании на наличие вируса гепатита G до сих пор остается открытым. Учитывая, что единственным способом определения ВГG является дорогостоящий метод ПЦР, его массовое внедрение в рутинный скрининг пока представляется нереальным. Кроме того, низкий уровень желтушных случаев посттрансфузионного гепатита G не ставит задачу тестирования крови, как первоочередную. По аналогии с гепатитами С и В повышенный уровень АлАТ можно расценивать как суррогатный маркер гепатита G (с. 271). РНК GBV-C/HGV у таких доноров выявляется в 4 раза чаще, чем у лиц с показателями АлАТ в пределах нормы. Кроме того, отстранение от сдачи крови HBsAg — и анти-ВГС — позитивных доноров, которые часто коинфицированы, может рассматриваться как профилактика гепатита В, а эти маркеры как дополнительный суррогатный маркер гепатита G.

    Перспектива создания вакцины против гепатита G более оптимистична, чем при гепатите С. Это связано с тем, что в отличие от ВГС, BFG значительно менее изменчив. Вероятно, в качестве кандидатов на вирусные белки, из которых будет сконструирована вакцина, могут рассматриваться антигены, кодированные Е2 зоной РНК ВГС, так как лица с наличием анти-Е2 не заражаются ВГG.

    Существование вируса гепатита G не вызывает сомнения. Случаи острого и хронического гепатита G также описаны. Однако их количество чрезвычайно мало, возможно даже меньше, чем мы представляем.

    По аналогии с гепатитами В, С и D ожидали, что и инфекция, вызванная ВГG, также будет проходить с четко выраженными явлениями гепатита. Однако при экспериментальном внутривенном заражении шимпанзе гепатитом G не было зарегистрировано подъема активности сывороточных трансаминаз и гистологических изменений, несмотря на наличие в сыворотке крови РНК ВГС. Несмотря на то, что ВГG-инфекцию ассоциируют с поражением печени, почти у половины инфицированных людей показатели активности сывороточных трансаминаз в пределах нормы. Еще одним подтверждением незначительной роли BГG в поражении печени могут быть данные об отсутствии различий в частоте выявления РНК BFG у доноров крови с нормальным и повышенным уровнем АлАТ (1,7% и 1,5% соответственно). Возможным объяснением факта, что внедрение ВГG в неиммунный организм человека не всегда приводит к развитию заболевания печени, является отсутствие его первичной гепатотропности. Обладая лимфоцитотропностью, BГG может инфицировать гепатоциты, когда лимфоциты не специфично попадают внутрь печени.
    . Несмотря на пристальный интерес к проблеме гепатита G количество работ, посвященных изучению клинических проявлений этой инфекции, ограничено. Вероятнее всего это можно объяснить редким выявлением случаев моноинфекции гепатита G. Так, при анализе структуры заболеваемости острыми вирусными гепатитами в США (1982-1995 гг.) из 10533 заболевших у 322 (3%) зарегистрирован острый гепатит ни А — ни Е. При исследовании на наличие РНК BГG 45 таких больных позитивный результат отмечен у 4 (9%). Аналогичные исследования в других странах продемонстрировали, что среди больных острым гепатитом ни А - ни Е процент выявления РНК GBV-C/HGV находится в переделах 3,1-4%. Острый гепатит G протекает в клинически выраженной и бессимптомной форме . В качестве общей клинической характеристики могут рассматриваться умеренные показатели активности сывороточных трансаминаз (с. 274). Клинические и биохимические показатели у больных острым гепатитом G и острым гепатитом С и ни - А, ни - G были близки. Исходами острого гепатита G может быть:
    выздоровление с элиминацией РНК GBV - C/HGV и появлением анти-Е2,
    формирование хронического гепатита с длительным выявлением РНК GBV - C/HGV, персистирующий в течение нескольких лет с последующим исчезновением и синтезом анти-Е2
    формирование длительного носительства BFG.

    Максимально документированный срок выявления РНК GBV С составляет 12 лет. Средний титр РНК GBV-C находился на уровне 2,5х10^3 - 2,5х10^4.

    Одна из наиболее актуальных проблем изучения вирусных гепатитов - фульминантные гепатиты , в основном определяющие летальность при этих инфекциях. В этиологической структуре острой печеночной недостаточности на долю вирусов приходится от 10—20%, причем значительную часть из них не удается ассоциировать ни с одним из известных вирусов гепатита. Первые исследования частоты выявления РНК GBV - C/HGV среди больных фульминантным гепатитом показали значительные различия этих показателей в Японии, Великобритании и Австралии, где ни у одного из (12+9) пациентов не была зарегистрирована позитивная реакция. Последующие исследования продемонстрировали, что частота выявления РНК GBV — C/HGV среди этих пациентов не зависит от региона проживания и находится на уровне 12—50%, в том числе 21,7% среди больных, проживающих в Шотландии. Анализ нуклеотидных последовательностей РНК GBV-C у пациентов с фульминантным гепатитом выявил наличие мутантных форм, однако, считают, что эти мутации не специфичны для фульминантного гепатита и также могут быть выявлены у пациентов с хроническим гепатитом и носителей ВГО.

    Несмотря на частое выявление РНК GBV - C/HGV полученные результаты не позволяют однозначно ответить на вопрос об этиологической роли вируса гепатита G в развитии фульми-нантного гепатита ни — А, ни — Е, что связано с незначительным количеством обследованных лиц и отсутствием информации о наличии вируса до развития острой печеночной недостаточности.

    Возможно развитие хронического гепатита G вслед за острым гепатитом G. Частота выявления РНК GBV - C/HGV среди пациентов с криптогенным (т. е. неясной этиологией) хроническим гепатитом колеблется от 2% до 9% в Европе и Японии, но может достигать более высоких показателей в регионах, эндемичных по вирусным гепатитам (например, в Западной Африке). Клиническое течение хронического гепатита G имеет мягкий характер, с низким уровнем повышения активности АлАТ, сохраняющимся длительное время. Внепеченочные проявления гепатита G не зарегистрированы. Морфологические показатели хронического гепатита G очень схожи с изменениями, описанными для гепатита С. К гепатиту G может быть отнесено определение, данное доктором Р. А. Вейзигер — “клинически молчаливая инфекция”.

    Зарегистрированы отличия биохимических показателей у пациентов с хроническим гепатитом в зависимости от наличия РНК ВГG. При позитивной реакции на наличие вируса отмечалось более чем двукратное повышение активности гамма-глютамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы (р<0,0001). Эти данные позволили предположить, что увеличение уровня холестатических энзимов, свидетельствующее о преимущественном поражении желчевыводящих протоков, может стать специфическим маркером гепатита G.

    Коинфекция гепатита G с гепатитами В, С или D выявляется значительно чаще, чем моноинфекция. Определение РНК GBV — C/HGV среди больных острыми гепатитами В и С находится на уровне до 24,5% и 37,0% соответственно, а хроническим гепатитом В и С — 9,7%-16,7%. Высокая частота выявления РНК GBV-C зарегистрирована среди больных хроническим гепатитом D — 39,9%.

    Углубленные обследования больных хроническим гепатитом С с наличием РНК GBV — C/HGV и без них продемонстрировали отсутствие различий в течении биохимических, морфологических и вирусологических характеристик заболевания. Отсутствие значимых различий гистологических изменений печени было подтверждено и при расчете коэффициента Кноделя. Как хорошо известно, значимой характеристикой гепатита С является регистрируемый генотип вируса, что важно для прогноза эффективности интерферонотерапии. Изучение возможной взаимосвязи между инфицированием ВГG и генотипа ВГС продемонстрировало, что среди лиц с наличием РНК GBV-C/HGV регистрировалось распределение генотипов ВГС, аналогичное распространению генотипов ВГС на данной территории. Все эти данные подтверждают, что ВГG-инфекция не оказывает воздействие на течение хронического гепатита С.

    Изучение терапии гепатита G сконцентрировано на определении возможностей применения препаратов интерферонового ряда для элиминации ВГG и оценки его влияния на исходы лечения хронического гепатита С и В. Установлено, что ВГ- инфекция чувствительна к действию альфа-интерферона. Введение больному препарата в дозах 3-6 млн ME три раза в неделю на протяжении 6-12 месяцев приводит к уменьшению показателей активности АлАТ и исчезновению РНК GBV-C/HGV приблизительно у половины пациентов в процессе лечения и у 20-17% по ею завершению. К настоящему времени сложилось мнение, что наличие ВГС не оказывает какого-либо действия на эффективность лечения гепатита В и гепатита С. Вместе с тем, проведенные исследования выявили, что количество лиц, отвечающих на интерферонотерапию среди коинфицированных BFG ниже, чем у тех, у кого РНК BFG не обнаружена. Предполагают, что GBV-С- коинфицирование хронического гепатита С служит маркером предсказывающим неэффективность лечения препаратами интерферона в течение 3-х месяцев.

    Хорошо известна этиологическая роль ВГВ и ВГС в развитии первичного рака печени (с. 233). Открытие нового вируса - вируса гепатита G поставило задачу по определению его роли в развитии первичного рака. Полученные к настоящему времени результаты крайне противоречивы. Так, если работы, проведенные в Испании, в странах Европы (объединенное исследование) и Японии выявили низкую частоту тестирования РНК — от 4% до 7% , то группа итальянских ученых — высокую — 44,6%. Этим можно объяснить сосуществование двух противоположных мнений о существенной и несущественной роли ВГС в этиологии первичного рака. Представляет интерес предположение, что коинфицирование ВГС/ВГG повышает риск развития гепатомы.

    Взаимодействие гепатотропной вирусной инфекции и иммунной системы, ведущее к развитию аутоиммунных процессов, предмет пристального изучения. Выявлено, что вирусы гепатитов С и G занимают существенное место в этих процессах. Вместе с тем вопрос, являются ли эти или другие вирусы тригерным или даже этиологическим фактором аутоиммунных заболеваний, остается не решенным. Определение этиологии данного заболевания является чрезвычайно важным в связи с необходимостью выбора взаимоисключающей тактики терапии каждого конкретного пациента (интерферон или иммуносупрессивные препараты). В связи с этим, определение РНК GBV-C/HGV, как маркера гепатита G, среди больных аутоиммунным гепатитом представляется актуальным. Определено, что уровень распространения BFG среди пациентов аутоиммунным гепатитом I, II и III типа составил 6,7%; 10,0%;и 12,5% соответственно и превышал частоту циркуляции этого маркера среди “здоровых” доноров крови (4,7%). Однако более высокая инфицированность РНК GBV-C пациентов хроническим гепатитом В, С и D (16%, 20%, и 36% соответственно), позволила прийти к выводу, что GBV-C не основной агент индицирующий аутоиммунитет и ведущий к развитию аутоиммунного гепатита. Кроме того продемонстрировано, что анти-LKMl при аутоиммунном гепатите II типа не индуцируются BFG.

    Существование большего количества заболевании с неизвестной этиологией стимулирует попытки найти агент, отвечающий за их развитие. Определение РНК GBV-C у части пациентов с апластической анемией, холодовой паластической анемией, талассемией, ВИЧ-ассоциированной идеопатической тромбоцитопенической пурпурой, кожной порфирией Тарда поставило вопрос о возможной тригерной роли ВГG в развитии этих заболеваний. Однако малочисленность наблюдений не позволяет получить достаточно четкий ответ.

    Гепатит G относят к инфекции с парентеральной передачей возбудителя. Первым подтверждением этого стали опыты по заражению обезьян, когда вируссодержащий материал вводили внутримышечно или внутривенно. Документированы случаи посттрансфузионного гепатита (с. 245), когда через 14-20 дней развивался острый гепатит с повышением активности сывороточных трансаминаз и выявлением в крови РНК GBV-C/HGV. Косвенными доказательствами данного механизма передачи являются общие с гепатитами В и С группы повышенного риска инфицирования (больные отделений гемодиализа, лица, принимающие наркотики внутривенно), а также то, что у больных хроническим гепатитом с наличием РНК GBV-C/HGV в анамнезе заболевания (в 66%) имеются такие факторы риска, как переливание крови и внутривенный прием наркотиков.

    Источниками распространения вируса являются больные острым, хроническим гепатитом G и носители ВГG. Вирус можно обнаружить в сыворотке, плазме, мононуклеарах периферической крови и слюне. Данные по обнаружению РНК GBV-C/HGV в различных фракциях семени носят противоречивый характер.

    В препаратах, изготовленных из крови с наличием ВГG, может быть обнаружена РНК GBV-C/HGV. Такие находки были сделаны в факторе VIII и IX, анти-D иммуноглобулине и иммунноглобулине для внутривенного введения.

    Уровень частоты регистрации посттрансфузионного гепатита невелик. Группа исследователей под руководством X. Ж. Алтер проанализировала коллекцию сывороток крови, собранных в 1972-1995 гг. в США. Выявлено, что из 79 пациентов с посттрансфузионным гепатитом: 63 (80%) имели гепатит С (из них у 6 зарегистрирована коинфекция с ВГG), 3 имели предшествующий гепатит С, при котором не удалось установить механизм заражения, 10 случаев ассоциировали с еще неизвестным вирусом и лишь у 3-х посттрансфузионный гепатит был четко связан с BГG. В то же время в сыворотке крови доноров частота выявления РНК GBV-C составила 1,4%. Отмечено более частое выявление маркеров инфицирования ВГG среди доноров плазмофереза. Повышенный уровень инфицирования гепатитом зарегистрирован у лиц, получающих множественные переливания крови и ее препараты, например, у больных гемофилией, где РНК GBV-C определяется от 24% до 57,1%.

    Среди пациентов с пересаженными почками, печенью и сердцем регистрируется высокая частота обнаружения РНК ВГG, которая может достигать 43%. Наличие иммунодепрессивного состояния способствует развитию хронического носительства вируса гепатита G. У больных, находящихся после операции на аппарате искусственное сердце и получивших множественные трансфузии крови, зарегистрирована строгая зависимость между количеством переливаний и наличием РНК ВГG.

    Парентеральный механизм передачи гепатита G может реализоваться при использовании контаминированных кровью шприцов. Отражение этого — повышенное распространение гепатита G среди наркоманов, принимающих наркотики внутривенно. Во многих странах мира, в том числе и в России, установлено, что частота выявления РНК GBV-C (33—35%) среди них во много раз превосходит аналогичный показатель среди населения, проживающего на территории, где проводилось исследование. Среди лиц, вводящих себе наркотики внутривенно, ВГG выявляется в три раза чаще, чем у лиц, использующих непарентеральное введение наркотика. Анализ частоты выявления РНК GBV-C и стажа приема наркотиков выявил отсутствие взаимосвязи, что связано с элиминацией с последующей выработкой антител. Результаты тестирования анти-Е2 и РНК ВГG свидетельствуют о чрезвычайно высоком (88,9%) распространении гепатита G в данной группе населения.

    Аналогично гепатитам В и С при гепатите G возможен половой путь заражения. Зарегистрировано частое выявление ВГG у мужа или жены, если один из них был ранее инфицирован этим вирусом. Косвенным подтверждением полового пути передачи вируса служат данные о высокой частоте выявления РНК GBV-С среди мужчин, гомосексуалистов и бисексуалов. Происходит увеличение процента выявления вируса в зависимости от количества половых партнеров, с 8% до 21% (у лиц с наличием более 100 партнеров).

    Существование “вертикального пути” передачи (с. 30) ВГС от инфицированной матери к ребенку можно считать доказанным. Сообщения из Германии, Франции, Австралии свидетельствуют, что приблизительно у половины детей, родившихся от матерей с наличием РНК GBV-C, удается также идентифицировать этот маркер инфекции. Механизм инфицирования ребенка сходен с гепатитами В и С.

Источник: http://www.by-hepatit.net/vse-o-gepatitach/