Cтенокардияишемическая болезнь сердца

Определение (ESC)

Стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС) характеризуется обратимым несоответствием потребности и обеспечения миокарда, приводящим к ишемии или гипоксии, которые обычно воспроизводятся физической нагрузкой, эмоциями или другими стрессорами, но могут развиться спонтанно. Такие эпизоды ишемии/гипоксии обычно ассоциируются с преходящим дискомфортом в груди (стенокардией). Стабильная ИБС включает фазы устойчивого течения, часто асимптомные, которые могут смениться острым коронарным синдромом.

Патофизиология (ESC)

  • Атеросклероз коронарных артерий с уменьшением просвета >50–70%.
  • Спазм, повышение тонуса коронарных артерий.
  • Микроваскулярная дисфункция.
  • Несоответствие между потребностью и снабжением миокарда кислородом.

Атеросклероз артерии

атеросклероз атеросклероз

Варианты атеросклероза артерии.

Морфология атеросклеротической бляшки.


Некоронарогенные причины ишемии миокарда

Кардиальные
  • Аортальный стеноз.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия.
  • Дилатационная кардиомиопатия.
  • Тахикардия пароксизмальная с высокой ЧСС.
Некардиальные
  • Гипертиреоз.
  • Артериальная гипертензия.
  • Интоксикация симпатомиметиками (кокаин).
  • Анемия.
  • Полицитемия.
  • Гипоксемия (астма, ХОБЛ, обструктивное апноэ во сне).

Классификация ишемической болезни сердца (ESC)

  • Стенокардия
    1. Cтабильная (I–IV функционального класса).
    2. Нестабильная.
    3. Вазоспастическая (вариантная).
    4. Микроваскулярная.
  • Бессимптомная ишемия миокарда.
  • Инфаркт миокарда.
  • Сердечная недостаточность.
  • Нарушения сердечного ритма и проводимости.
  • Внезапная смерть.

Диагностика стенокардии

  • Дискомфорт в грудной клетке, н.челюсти, плече, спине или руке.
  • Давящий, сжимающий, иногда жгучий.
  • 1–15 мин.
  • Эффект нитроглицерина в течение 2–5 мин.
  • Связь с физической нагрузкой.

Функциональные классы стабильной стенокардии

ФК Характеристика
I Обычная повседневная физическая активность (ходьба или подъем по лестнице) не вызывает приступов стенокардии. Стенокардии возникает при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки.
II Небольшое ограничение обычной физической активности, что означает возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
III Выраженное ограничение обычной физической активности — стенокардия возникает в результате ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов (100–200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.
IV Невозможность выполнять любой вид физической деятельности без возникновения неприятных ощущений — стенокардия может возникнуть в покое.

Критерии нестабильной стенокардии (Braunwald E., 1989)

  • Стенокардия в покое и длительная, обычно до 20 мин в течение недели от начала.
  • Впервые возникшая тяжелая стенокардия (соответствует III–IV ФК) в течение 2 мес. от начала.
  • Быстрое нарастание тяжести и интенсивности стенокардии, ограничение обычной активности (до III–IV ФК) в течение 2 мес. от начала.

Необструктивная ИБС у пациентов со стабильной стенокардией

Необструктивная ИБС

Jespersen L, et al. Eur Heart J 2012;33:734–44.


Диагностика ишемической болезни сердца

  • Липидограмма: холестерин общий, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды.
  • Стресс-тесты: ЭКГ, эхокардиография (шкала Duke), сцинтиграфия.
  • Холтеровское мониторирование: подозрение на аритмию, вазоспастическую стенокардию.
  • Коронарная ангиография: инвазивная, компьютерная томографическая.
  • Шкалы: прогноза стабильной ИБС (Euro Heart Angina), претестовая вероятность ИБС (Duke, Diamond-Forrester).

Коронарная ангиография и стресс-тест

Коронарная ангиография и стресс-тест

Patel MR, et al. NEJM. 2010;362:886–95.
Результат: положительный (+), отрицательный (&#8211), сомнительный (?).


Классификация дислипидемии

(Fredrickson D, et al, 1967 с дополнениями)

Тип дислипидемии Повышение ЛП Холестерин Триглицериды Атерогенность Частота
I Хиломикроны норма >>>> minus; <1%
IIa ЛПНП >> норма +++ 10%
IIb ЛПНП и ЛПОНП >> >> +++ 40%
III ЛПНП >> >>> +++ <1%
IV ЛПОНП норма, > >> + 45%
V ЛПНОП и хиломикроны > >>>> + 5%

Примечание: ЛПВП — липопротеины высокой плотности, ЛПНП — липопротеины низкой плотности,
ЛПНОП — липопротеины очень низкой плотности, ЛП — липопротеины.


Прогноз при анатомическом и функциональном тестировании

Прогноз при компьютерной томографической ангиографии и стресс-тестах

Douglas PS, et al. NEJM. 2015;372:1291–300.


Показания для коронарной ангиографии при подозрении на стабильную ИБС

(ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS)

Рекомендуется
  • Пациенты с предположительно стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.
  • Выжившие после внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых аритмий для оценки сердечного риска.
  • Пациентам с сердечной недостаточностью следует оценить необходимость выполнения коронарной ангиографии для оценки риска.
  • Высокая вероятность тяжелой ИБС по клинике и неинвазивным тестам (ФВЛЖ ≤35% необъяснимая некоронарогенными болезнями, аномалии перфузии в покое ≥10% без ИМ в анамнезе, при стресс ЭКГ депрессия ST ≥2 мм при низкой нагрузке или персистирующая при восстановлении, индуцированные нагрузкой подъем ST или ЖТ/ФЖ).

Целесообразно
  • Определение степени и тяжести болезни коронарных артерий у пациентов с подозрением на стабильную ИБС, если клиника и результаты неинвазивных тестов (исключая стресс-тест) указывают на высокую вероятность тяжелой ИБС, и которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.
  • Пациенты с подозрением на симптомную стабильную ИБС, которые не могут выполнить стресс-тест или имеют сомнительные или недиагностические результаты, когда высока вероятность, что данные коронарной ангиографии могут существенно изменить лечение.
  • ФВЛЖ ≤50% и промежуточный риск при неинвазивных тестах с ишемией миокарда (аномалии перфузии в покое 5–9.9% без ИМ в анамнезе, депрессия ST ≥1 мм с симптомами при стресс-ЭКГ).
  • Неоднозначная прогностическая информация после неинвазивных тестов или когда неинвазивные тесты противопоказаны или неадекватны.
  • Неудовлетворительное качество жизни вследствие стенокардии, ФВЛЖ >50% и промежуточный риск при неинвазивных тестах.

Редкие заболевания коронарных артерий

Расслоение коронарной артерии узловатый васкулит синдром Синдром Черджа-Стросса

Спонтанное расслоение коронарной артерии
у пациентки с прогрессирующей стенокардией
напряжения (Rao VL, Rangarajan V, 2013)

Узловатый полиартериит у пациентки
25 лет фибрилляцией желудочков
(Matthew J, et al, 2012)

Эозинофильный васкулит
у женщины 22 лет с Т– на ЭКГ
(Correia AS, et al, 2013)


Оценка риска смерти (ESC)

Метод Низкий риск Умеренный риск Высокий риск
ЭКГ стресс-тест (индекс Дьюка) ≥+5 +4 −10 <−11
Визуальная оценка площади ишемия миокарда <1% 1–10% >10%
Компьютерная томографическая ангиография коронарных артерий (КА) Нормальные КА или бляшки Значительный стеноз крупной КА Трехсосудистое поражение КА с проксимальными стенозами, стеноз ствола левой КА, проксимальный стеноз передней нисходящей КА

Формулировка диагноза

Диагноз МКБ
Основной Ds: ИБС: стабильная стенокардия I ФК, инфаркт миокарда (1987).
Осложнения: Постоянная фибрилляция предсердий. ХСН III ФК, IIа ст.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. Дислипидемия IIa типа. Злоупотребление табаком (24 пачка-лет).
I20.8
Основной Ds: ИБС: нестабильная стенокардия, низкий риск.
Сопутствующий: Тревожное расстройство.
I20.0
Основной Ds: ИБС. Стентирование передней межжелудочковой артерии (металлический стент Multi-Link Zeta Ultra, 12.01.2013), повреждение миокарда. I20.8
Основной Ds: ИБС: стабильная микроваскулярная стенокардия, II ФК.
Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа.
I20.8

Прогноз необструктивной коронарной болезни сердца

Прогноз необструктивной ИБС

Maddox TM, JAMA. 2014;312:1754–63.


Коррекция факторов риска (AHA; ESC; ACC/AHA)

  • Контроль АД при артериальной гипертензии: 130–139/80–85 мм рт. ст.
  • Отказ от курения.
  • Контроль гликемии: HbA1c <7%.
  • Статины: розувастатин 10–40 мг, аторвастатин 20–80 мг.
  • Снижение и поддержание оптимального веса тела.
  • Регулярные физические нагрузки.
  • Cредиземноморская диета: овощи, фрукты, оливковое масло (без транс-жиров /фабричной гидрогенизации/), рыба морская, жирная (лосось, сельдь, сардины), орехи (грецкий, фундук, миндаль, фисташки, арахис), вино умеренно (в сутки до 2 бокалов мужчинам, до 1 бокала женщинам).
  • Ограничение натрия в диете <1500 мг/сут, соли <5 г/сут.
  • Вакцинация против гриппа, особенно у пожилых.

Медикаментозное лечение

  • Противотромботические препараты: аспирин, клопидогрел.
  • Гиполипидемические препараты: статины, эзетимиб.
  • Бета-блокаторы: атенолол, бисопролол, карведилол, метопролол.
  • Нитраты: нитроглицерин, изосорбита динитрат, изосорбита мононитрат.
  • Антагонисты кальция: нифедипин, амлодипин, верапамил, дилтиазем.
  • Другие препараты: ранолазин, триметазидин, никорандил.

Терапия статинами (ACC/AHA)

Программа Снижение ХС ЛПНП Препараты Условия
Интенсивная ≥50% Розувастатин 20–40 мг,
аторвастатин 80 мг
40–75 лет
Умеренная 30–49% Розувастатин 5–10 мг,
аторвастатин 10–20 мг
>75 лет

Примечание: ХС ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности.


Ультразвуковая ангиоскопия (до и после лечения статинами)

атеросклероз

Выбор лечения при ИБС

Вариант стенокардии Лечение
Нестабильная стенокардия Бета-блокаторы, нитроглицерин вв, аспирин+клопидогрел, антикоагулянты (фондапаринукс, низкомолекулярный гепарин, нефракционированный гепарин вв), реваскуляризация при высоком риске
Cтабильная стенокардия Бета-блокаторы, антагонисты Са, нитраты, никорандил, аспирин, реваскуляризация при высоком риске
Вазоспастическая стенокардия Антагонисты кальция, нитраты, никорандил, не показаны бета-блокаторы, аспирин, стентирование при рефрактерности к медикаментам
Микроваскулярная стенокардия Антагонисты кальция, нитраты, бета-блокаторы, (ИАПФ, статины, ранолазин)

Лечение хирургическое

  • Коронарное шунтирование: аортокоронарное, маммарокоронарное.
  • Коронарная ангиопластика, стентирование.

Объем инвазивных вмешательств и летальность

Снижение летальности в госпиталях с большим объемом инвазивных вмешательств

Снижение летальности в госпиталях с большим объемом инвазивных вмешательств.

Post PN, et al. Eur Heart J. 2010;31:1985–92.


Общие показания к реваскуляризации (ESC/EACTS)

  • Стенокардия без эффекта от оптимального медикаментозного лечения с любым стенозом коронарной артерии >50%.
  • Одышка/хроническая сердечная недостаточность и >10% ишемизированного и жизнеспособного миокарда левого желудочка, кровоснабжаемого коронарной артерии со стенозом >50%.
  • Стеноз ствола левой коронарной артерии >50% с документированной ишемией миокарда.
  • Проксимальный стеноз передней нисходящей КА >50% с документированной ишемией миокарда.
  • Двух- или трехсосудистое поражение с нарушением функции левого желудочка с документированной ишемией миокарда.
  • Доказанная большая площадь ишемии миокарда (>10% левого желудочка).
  • Явный одиночный стеноз другого сосуда >50% с документированной ишемией миокарда.

   Примечание: вместо ишемии миокарда можно использовать фракционный резервом кровотока <0.8.

Эффективность и безопасность стентов и коронарного шунтирования

Исходы и вмешательства Стабильная ИБС Острый ИМ Диабет Многососудистое заболевание Заболевание ЛГКА
Рестенозы
Голые металлические стенты + + + + +
Стенты с лекарствами старые ++ ++ ++ ++ ++
Стенты с лекарствами новые +++ +++ ++ ++[+] ++[+]
Коронарное шунтирование +++ +++ +++ +++
Сердечная смерть, ИМ, тромбоз стента
Голометаллические стенты + + + + +
Стенты с лекарствами старые + +/− + + +
Стенты с лекарствами новые +[+] +[+] + +[+] +[+]
Коронарное шунтирование + ++ ++ ++

Примечание: ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ЛГКА — левая главная коронарная артерия, "+" — преимущество, "−" — недостаток, "[+]" — возможное преимущество. Stefanini GG, Holmes DR. N Engl J Med. 2013;368:254–65.


Фракционный резерв коронарного кровотока

Фракционный резерв коронарного кровотока   Фракционный резерв коронарного кровотока

Фракционный резерв коронарного кровотока = Pd/Pa после введения аденозина (норма >0.8).


Сравнение ЧКВ и медикаментозного лечения

Сравнение стентирования и медикаментозного лечения

Исследование COURAGE (Boden WE, et al. NEJM 2007;356:1503–16).


Состояния предпочтительные для коронарного шунтирования перед ЧКВ (ESC/ EACTS)

  • Стеноз ствола левой коронарной артерии (изолированный или однососудистое поражение, устье/ствол или бифуркация).
  • Стеноз ствола левой коронарной артерии + двух- или трехсосудистое поражение.
  • Трехсосудистое поражение, полная функциональная реваскуляризация, достижимая с помощью ЧКВ, баллы по индексу SYNTAX ≤22.
  • Трехсосудистое поражение, неполная функциональная реваскуляризация достижима с помощью ЧКВ, баллы по индексу SYNTAX >22.

Коронарное шунтирование

аортокоронарное шунтирование маммарокоронарное шунтирование

Аортокоронарное шунтирование:
возможны множественные шунты, отдаленные зоны.

Маммарокоронарное шунтирование:
лучше 10-летняя выживаемость, реже тромбозы шунта.

Образцы препаратов

аспирин бисопролол никорандил розувастатин
ацетилсалициловая кислота бидоп кординик мертенил

Источник: http://therapy.irkutsk.ru/edap.htm